訪問看護費

訪問看護費
(1)「通院が困難な利用者」について
訪問看護費は
「通院が困難な利用者」に対して給付することとされているが、
通院の可否にかかわらず、療養生活を送る上での居宅での支援が不可欠な者に対して、
ケアマネジメントの結果、訪問看護の提供が必要と判断された場合
は訪問看護費を算定できるものである。
「通院が困難な利用者」の趣旨は、
通院により、同様のサービスが担保されるのであれば、通院サービスを優先
すべきということである。
(2)訪問看護指示の有効期間について
訪問看護費は、
訪問看護ステーションにあっては、
主治の医師の判断に基づいて交付
(二か所以上の訪問看護ステーションからの訪問看護の場合
は各訪問看護ステーションごとに交付)
された
指示書の有効期間内に訪問看護を行った場合
に算定する。
なお、
医療機関にあっては、
指示を行う医師の診療の日から一月以内に行われた場合に算定
する。
別の医療機関の医師から診療情報提供を受けて、訪問看護を実施した場合
には、
診療情報提供を行った医療機関の医師による当該情報提供の基礎となる
診療の日から一月以内に行われた場合
に算定する。
3)訪問看護の所要時間の算定について
①二十分未満の訪問看護の算定について
二十分未満の訪問看護は、
短時間かつ頻回な医療処置等が必要な利用者に対し、
日中等の訪問看護における十分な観察、必要な助言・指導が行われることを前提として行われる
ものである。したがって、
ケアプランまたは訪問看護計画において
二十分未満の訪問看護のみが設定されることは適切ではなく、
二十分以上の訪問看護を週一回以上含む設定とする
こと。なお
二十分未満の訪問看護は、
訪問看護を二十四時間行うことができる体制を整えている事業所
として緊急時訪問看護加算の届け出をしている場合に算定可能
である。
②訪問看護は
在宅の要介護者の生活パターンや看護の必要性に合わせて提供されるべきであることから、
単に長時間の訪問看護を複数回に区分して行うことは適切ではない。
そのため、次のような取いとして行うこと。

(一)
前回提供した訪問看護から概ね二時間未満の間隔で訪問看護を行う場合
(利用者の状態の変化等により緊急の訪問看護を行う場合を除く。)
は、
それぞれの所要時間を合算
するものとする。

(二)
一人の看護職員または理学療法士等
(理学療法士、作業療法士もしくは言語聴覚士をいう、以下4において同じ。)
訪問看護を行った後に、
続いて同じ職種の別の看護職員または理学療法士等が続いて訪問看誇を提供した場合
(看護職員が訪問看護を行った後に続いて別の看護職員が訪問看護を行う場合)
も、
所要時間を合算
することとする。なお、
看護職員による訪問看護の提供時間を合算した場合
に、
准看護師による訪問看護が含まれる場合
には、当該訪問看護費は、
准看護師による訪問看護費を算定す。

(三)
一人の看護職員または理学療法士等が
訪問看護を行った後に、続いて他の職種の看護職員または理学療法士等が訪問看護を実施した場合
(看護職員が訪問看護を行った後に続いて別の理学療法士等が訪問看護を行う場合など)
は職種ごとに算定できる。

(四)
なお、
一人の利用者に対して、連続して訪問看護を提供する必要性
については、適切なケアマネジメントに基づき判断
すること。
4)理学療法士等の訪問について
①理学療法等による訪問看護は、
その訪問が
看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に
看護職員の代わりに訪問させるという位置付け
のものである。
なお、
言語聴覚士による訪問
において提供されるものは、あくまで看護業務の一部であることから、
言語聴覚士の業務のうち保健師助産師看護師法
(昭和二十三年法律第二百三号)の規定に関わらず業とすることができるとされている
診療の補助行為
(言語聴覚士法(平成九年法律第百三十二号)第四十二条第一項)
に限る。
②理学療法士等による訪問看護は、
一回当たり二十分以上訪問看護を実施
することとし、
一人の利用者につき
週に六回を限度
として算定する。
5)定期巡回・随時対応型ホームヘルプ看護事業所との連携
   
定期巡回・随時対応型ホームヘルプ看護事業所との連携
については、
訪問看護を二十四時間行うことができる体制
を整えている事業所であって、
緊急時訪問看護加算体制を届出
ていることが必要である。

定期巡回・随時対応型ホームヘルプ看護の報酬は
月額定額報酬であるが、次のような場合
には次のような取いとする。

(一)
月の途中から訪問看護を利用した場合
または
月の途中で訪問看護の利用を終了した場合
には、
利用期間
(訪問看護の利用を開始した日から月末日までまたは当該月の日から利用を終了した日まで)
に対応した単位数を算定する
(以下4において「日割り計算」という。)
こととする。なお、
利用を開始した日とは、
利用者が訪問看護事業者と利用契約を結んだ日ではなく、
実際に利用者が定期巡回・随時対応型ホームヘルプ看護を利用した日
をいう。ただし、
定期巡回・随時対応型ホームヘルプ看護の
介護サービスのみ利用していた者が、あらたに訪問看護サービスを利用開始した場合
は訪問看護を利用した日をいう。

(二)月の途中に短期入所生活介護または短期入所療養介護を利用している場合は
その期間について日割り計算により算定する。

(三)月の途中で要介護五から他の要介護度に変更となった場合、および他の要介護度から要介護五に変更になった場合
は日割り計算により算定する。

(四)月の途中で特別訪問看護指示書が交付された期間および月途中で、末期の悪性腫瘍または別に厚生労働大臣が定める疾病の状態(○号告示第三号を参照のこと)となった場合は、
その状態にある期間について日割り計算により算定する。
6)末期の悪性腫瘍の患者等の取扱いについて
末期の悪性腫瘍その他厚生労働大臣が定める疾病等
(○号告示第三号を参照のこと。)
の患者については、
医療保険の給付の対象となるものであり、
訪問看護費は算定しない。
7)指定訪問看護事業所と同一の建物に居住する利用者に対する取扱い
ホームヘルプと同様であるので、2(11)を参照されたい。
8)二人の看護師等が同時に訪問看護を行う場合の加算について
   
二人の看護師等が同時に訪問看護を行う場合の加算
は、
体重が重い利用者を一人が支持しながら、必要な処置を行う場合等、
一人で看護を行うことが困難な場合に算定を認める
ものであり、これらの事情がない場合に、
単に二人の看護師等が同時に訪問看護を行ったことのみをもって算定することはできない。
   
訪問を行うのは、
両名とも
保健師、看護師、准看護師または理学療法士、作業療法士もしくは言語聴覚士であることを要する。
9)ケアプラン上准看護師の訪問が予定されている場合に准看護師以外の看護師等により訪問看護が行われた場合の取扱い
ケアプラン上、
准看護師が訪問することとされている場合に、事業所の事情により
准看護師以外の看護師等が訪問
する場合については、所定単位数に
百分の九十を乗じて得た単位数を算定
すること。また、ケアプラン上、
准看護師以外の看護師等が訪問することとされている場合に、准看護師が訪問する場合
については、
准看護師が訪問する場合の単位数(所定単位数の百分の九十)を算定
すること。
10)早朝・夜間、深夜の訪問看護の取扱い
ホームヘルプと同様
であるので、2(13)を参照されたい。なお、
二十分未満の訪問の場合についても、
同様の取扱いとする。
11)特別地域訪問看護加算の取扱い
ホームヘルプと同様
であるので、2(14)を参照されたい。なお、当該加算は
所定単位数の十五%加算
としているが、この場合の所定単位数には
緊急時訪問看護加算、特別管理加算およびターミナルケア加算を含まない
こと。
12)注8について
ホームヘルプと同様であるので、2(15)を参照されたい。
なお、当該加算は所定単位数の
十%加算
としているが、この場合の所定単位数には
緊急時訪問看護加算、特別管理加算およびターミナルケア加算を含まないこと。
13)注9について
ホームヘルプと同様であるので、2(16)を参照されたい。
なお、当該加算は所定単位数の
五%加算
としているが、この場合の所定単位数には
緊急時訪問看護加算、特別管理加算およびターミナルケア加算を含まないこと。
(14)長時間訪問看護への加算について
①「指定訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者」については(16)を参照のこと。
②当該加算については、
看護師が行う場合であっても准看護師が行う場合であっても、同じ単位
を算定するものとする。
(15)緊急時訪問看護加算について
①緊急時訪問看護加算については、
利用者またはその家族等から電話等
により
看護に関する意見を求められた場合

常時対応できる体制にある事業所において、
当該事業所の看護師等が指定訪問看護を受けようとする者に対して、
当該体制にある旨
および
計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を行った場合
には
当該加算を算定する旨を説明し、
その同意を得た場合に加算する。
②緊急時訪問看護加算については、
当該月の第一回目の介護保険の給付対象となる訪問看護を行った日
の所定単位数に加算するものとする。なお当該加算を
介護保険で請求した場合には、
同月に定期巡回・随時対応型ホームヘルプ看護および複合型サービスを利用した場合の当該各サービスにおける
緊急時訪問看護加算並びに

同月に医療保険における訪問看護を利用した場合の当該訪問看護における二十四時間連絡体制加算および二十四時間対応体制加算

算定できないこと。
③当該月において計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を行った場合については、当該緊急時訪問の
所要時間に応じた所定単位数(准看護師による緊急時訪問の場合は所定単位数の一〇〇分の九〇)を算定する。
この場合、ケアプランの変更を要する
なお、当該緊急時訪問を行った場合には、
早朝・夜間、深夜の訪問看護に係る加算は算定できない。
ただし、
特別管理加算を算定する状態の者に対する一月以内の二回目以降の緊急時訪問
については、
早朝・夜間、深夜の訪問看護に係る加算を算定
する。
   緊急時訪問看護加算は、
一人の利用者に対し、
一か所の事業所に限り算定
できる。このため、緊急時訪問看護加算に係る指定訪問看護を受けようとする
利用者に説明するに当たっては、当該利用者に対して、
他の事業所から緊急時訪問看護加算を受けていないか確認
すること。
⑤訪問看護を担当する医療機関にあっては、
緊急時訪問看護加算の届出は利用者や居宅介護支援事業所が訪問看護事業所を選定する上で必要な情報として届け出
させること。なお、訪問看護ステーションにおける
緊急時訪問看護加算の算定に当たっては、第一の1(5)によらず、
届出を受理した日から算定
するものとする。
(16)特別管理加算について
①特別管理加算については、
利用者や居宅介護支援事業所が訪問看護事業所を選定する上で必要な情報として届け出させること。
  特別管理加算は、
当該月の第一回目の介護保険の給付対象となる訪問看護を行った日の所定単位数に加算
するものとする。なお当該加算を
介護保険で請求した場合には、
同月に定期巡回・随時対応型ホームヘルプ看護および複合型サービスを利用した場合

当該各サービスにおける特別管理加算
並びに
同月に医療保険における訪問看護を利用した場合

当該訪問看護における特別管理加算

算定できないこと。
   別管理加算は、
一人の利用者に対し、一か所の事業所に限り算定
できる。なお、
二か所以上の事業所から訪問看護を利用する場合
については、その
分配は事業所相互の合議に委ねられる。
  「真皮を越える褥瘡の状態にある者」に対して特別管理加算を算定する場合
には、
定期的
(一週間に一回以上)

褥瘡の状態の観察・アセスメント・評価
(褥瘡の深さ、滲出液、大きさ、炎症・感染、肉芽組織、壊死組織、ポケット)
を行い
褥瘡の発生部位
および
実施したケア
(利用者の家族等に行う指導を含む)
について
訪問看護記録書に記録
すること。
⑥「点滴注射を週三日以上行う必要があると認められる状態とは、
主治の医師が点滴注射を週三日以上行うことが必要である旨の指示を訪問看護事業所に対して行った場合
であって、かつ、当該事業所の
看護職員が週三日以上点滴注射を実施している状態
をいう。
  ⑥の状態にある者に対して
特別管理加算を算定する場合は、
点滴注射が終了した場合その他必要が認められる場合には、
主治の医師に対して速やかに当該者の状態を報告
するとともに、
訪問看護記録書に点滴注射の実施内容を記録
すること
⑧訪問の際、症状が重篤であった場合
には、速やかに医師による診療を受けることができるよう必要な支援
を行うこととする。
(17)ターミナルケア加算について
①ターミナルケア加算については、
在宅で死亡した利用者の死亡月に加算
することとされているが、
ターミナルケアを最後に行った日の属する月と、利用者の死亡月が異なる場合
には、
死亡月に算定
することとする。
②ターミナルケア加算は、
一人の利用者に対し、一か所の事業所に限り算定
できる。なお、当該加算を介護保険で請求した場合には、
同月に定期巡回・随時対応型ホームヘルプ看護および複合型サービスを利用した場合
当該各サービスにおけるターミナルケア加算
並びに
同月に医療保険における訪問看護を利用した場合の
訪問看護ターミナルケア療養費および
訪問看護・指導料における・在宅ターミナルケア加算
(以下4においてターミナルケア加算等)という)は
算定できないこと。
 一の事業所において、
死亡日および死亡日前十四日以内に医療保険または介護保険の給付の対象となる訪問看護を
それぞれ一日以上実施した場合
は、
最後に実施した保険制度においてターミナルケア加算等を算定
すること。この場合において
他制度の保険によるターミナルケア加算等は算定できない
こと。
④ターミナルケアの提供においては、次に掲げる事項を
訪問看護記録書に記録しなければならない。


終末期の
身体症状の変化および
これに対する看護についての記録


療養や死別に関する
利用者および家族の精神的な状態の変化
およびこれに
対するケアの経過についての記録


看取りを含めたターミナルケアの各プロセスにおいて
利用者および家族の意向を把握し、
それに基づくアセスメント
および
対応の経過の記録

ターミナルケアを実施中に、死亡診断を目的として医療機関へ搬送し、二十四時間以内に死亡が確認される場合等
については、
ターミナルケア加算を算定することができる
ものとする。
(18)主治の医師の特別な指示があった場合の取扱い
利用者が
急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の
特別指示(指定訪問看護ステーションにおいては特別指示書の交付)
があった場合は、
交付の日から一四日間を限度
として医療保険の給付対象
となるものであり、訪問看護費は算定しない。なお、
医療機関の訪問看護の利用者について、
急性増悪等により
一時的に頻回の訪問看護を行う必要があって、医療保険の給付対象となる場合には、
頻回の訪問看護が必要な理由、
その期間等については、
診療録に記載
しなければならない。
(19)介護老人保健施設および介護療養型医療施設を退所・退院した日の訪問看護の取り扱い
介護老人保健施設および指定介護療養型医療施設を
退所・退院した日については、
第二の1(3)に関わらず、
厚生労働大臣が定める状態(号告示第五号を参照のこと。)にある利用者に限り、
訪問看護費を算定できることとする。
なお、
短期入所療養介護のサービス終了日(退所・退院日)においても同様
である。
20)初回加算について
本加算は、
利用者が過去二月間において、
当該訪問看護事業所から訪問看護(医療保険の訪問看護を含む。)の
提供を受けていない場合であって
新たに訪問看護計画書を作成した場合
に算定する。
(21)退院時共同指導加算について
①退院時共同指導加算は、
病院、診療所または介護老人保健施設に
入院中または入所中の者が退院または退所するに当たり、
訪問看護ステーションの看護師等が
退院時共同指導を行った後に、
当該者の退院または退所後、
初回の訪問看護を実施した場合に、
一人の利用者に
当該者の退院または退所につき一回
(厚生労働大臣が定める状態(二十三号告示第五号を参照のこと)にある利用者について、複数日に退院時共同指導を行った場合には二回
に限り、当該加算を算定できること。
この場合の当該加算は、
初回の訪問看護を実施した日に算定
すること。
なお、当該加算を
算定する月の前月に退院時共同指導を行っている場合においても算定できる
こと。

二回の当該加算の算定が可能である利用者
(①の厚生労働大臣が定める状態の者)に対して
複数の訪問看護ステーション、定期巡回・時対応型ホームヘルプ看護
または複合型サービスが
退院時共同指導を行う場合にあっては、
一回ずつの算定も可能
であること。

複数の訪問看護ステーション等が退院時共同指導を行う場合
には、
主治の医師の所属する保険医療機関または介護老人保健施設に対し、
他の訪問看護ステーション等における退院時共同指導の実施の有無について確認
すること。
④退院時共同指導加算を介護保険で請求した場合には、
同月に定期巡回・随時対応型ホームヘルプ看護および複合型サービスを利用した場合の当該各サービスにおける
退院時共同指導加算並びに
同月に医療保険における訪問看護を利用した場合の当該訪問看護における
当該加算は算定できない
こと(②の場合を除く。)。
⑤退院時共同指導を行った場合は、その内容を
訪問看護記録書に記録すること。
(22)看護・介護職員連携強化加算について

看護・介護職員連携強化加算は、
訪問看護事業所の看護職員が、
ホームヘルプ事業所のホームヘルパー等に対し、
たんの吸引等の業務が円滑に行われるよう、
たんの吸引等に係る計画書や報告書の作成
および
緊急時等の対応についての助言
を行うとともに
当該ホームヘルパー等に同行し、
利用者の居宅において業務の実施状況について確認した場合
または
利用者に対する安全なサービス提供体制整備や連携体制確保のための会議に出席した場合
に算定するなお、ホームヘルパー等と
同行訪問した場合や会議に出席した場合は、
その内容を訪問看護記録書に記録すること。
   
当該加算は、①のホームヘルパー等と
同行訪問を実施した日
または
会議に出席した日

属する月の初日の訪問看護の実施日に加算
する。
   
当該加算は訪問看護が
二十四時間行える体制を整えている事業所として、急時訪問看護加算を届け出
をしている場合に算定可能である。
④訪問看護事業所の看護師等が、
ホームヘルパー等と同行し、
たんの吸引等の実施状況を確認する際、
通常の訪問看護の提供以上に時間を要した場合
であっても、
ケアプラン上に位置づけられた訪問看護費を算定
する。
 当該加算は
ホームヘルパー等のたんの吸引等の技術不足を補うために同行訪問を実施することを目的としたものではない
ため、ホームヘルパー等の
たんの吸引等に係る基礎的な技術取得や研修目的で、訪問看護事業所の看護職員が同行訪問を実施した場合
は、
当該加算および訪問看護費は
算定できない。
23)サービス提供体制強化加算について

①3(7)①から⑥までを参照のこと。

②勤続年数とは、
各月の前月の末日時点における勤続年数をいうものとする。
具体的には、平成二十一年四月における勤続年数三年以上の者とは、平成二十一年三月三十一日時点で勤続年数が三年以上である者をいう。

③勤続年数の算定に当たっては、
当該事業所における勤務年数に加え、
同一法人の経営する他の介護サービス事業所、病院、社会福祉施設等においてサービスを利用者に直接提供する職員として勤務した年数を含める
ことができるものとする。