2024-1-22 社会保障審議会介護給付費分科会（第239回）
○奥山総括調整官 定刻になりましたので、第239回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催いたします。
（略）
○奥山総括調整官 それでは、以降の進行は田辺分科会長にお願いいたします。
（略）
○田辺分科会長 ありがとうございました。
それでは、小林委員、よろしくお願いします。
○小林委員 ありがとうございます。
訪問介護の基本報酬について、令和５年度介護事業経営実態調査では、訪問介護の給与費の額と比率は下がっていて、常勤換算１人当たり給与費は上がったところと下がったところがあったので、今回、処遇改善加算を高い加算率で設定することで、賃金引上げへの配分が高まることへの期待はあります。ただ、同時に考慮すべきは、可能な限り利用者の尊厳ある在宅生活を支えていく上で、基本報酬が引下げとなってサービスの持続可能性は大丈夫かということで、その点が心配です。
昨年11月16日の第231回分科会で実調の結果を事務局より御説明いただいた際には、次のような御説明でした。訪問介護は収支差率が２％上昇、収入はほぼ変わらず支出が減少した結果、収支差率としては上昇しているが、増加額としては訪問介護で約６万円といった数字で、実質的には経営改善への影響は限定的ではないかと考えている、という認識でございました。
また、11月６日の第230回分科会で訪問介護を議論した際にも、資料では令和５年度の訪問介護事業におけるサービス提供の実態等に関する調査研究事業の結果が紹介され、令和４年度の収支差の状況について、地域区分１は回答数が少数のため、それを除いて集計した数字でしたが、黒字が32.8％、赤字が34.1％、収支均衡が32.2％となっていました。これからのサービス需要に応えていくため、それぞれの地域で事業継続が可能なようにしなければなりませんし、今回のことが訪問介護の現場で働く人やこれから訪問介護を目指そうとする人に何か誤ったメッセージやイメージを与えてはならないと思います。
そこで質問ですが、今回、基本報酬を引き下げても大丈夫という考えに至ったことについて、詳しく教えていただけないでしょうか。よろしくお願いいたします。
○田辺分科会長 御質問がございましたので、回答をお願いいたします。
では、よろしくお願いします。
○和田認知症施策・地域介護推進課長 御質問ありがとうございます。認知症施策・地域介護推進課長でございます。
まず、今回の改定率の考え方は、冒頭、老健課長からの御説明でも言及させていただきましたが、改定率につきましては、介護現場で働く方々の処遇改善を行いつつ、サービスごとの経営状況の違いも踏まえためり張りのある対応を行うという考え方に基づきまして、また、処遇改善の改善分を除いた改定率についても、賃上げ税制を活用しつつ、介護職以外の処遇改善を実現できる水準として措置したものでございます。
こうした考えを踏まえまして、訪問介護につきましても、めり張りをつけた対応という中でございますけれども、これについて処遇改善加算の引上げ、また、加算の一本化の取組を併せて御評価いただきたいと思っておりますし、我々といたしましては、まず処遇改善加算の効果、もしくはそれを確実に取れるような方策を応援させていただくということをもって、訪問介護についてしっかり経営が行われるようにやってまいりたいと考えているところでございます。
以上です。
○田辺分科会長 小林委員、よろしゅうございますか。
○小林委員 施行時期について、基本報酬は４月施行、処遇改善は６月、場合によってはそれ以降ということであり、その辺の状況も心配しています。利用者の尊厳ある在宅生活はもちろんのこと、私たち働く世代にとっても介護離職のない社会を確立していくことが重要だと考えますので、施行後の状況についてはくれぐれも注意を払っていただくよう要望いたします。
また、今回の審議報告では、特に訪問介護などのサービスでは人員不足が顕著であり、賃上げをはじめとする人材確保への対応は喫緊の課題という認識が共有されました。また、訪問介護人材の確保という項目を立てていただき、ハラスメント対策、ICTの活用等を含めた働きやすい職場づくり、質の高い介護サービスを担保できる体制等の検討・推進、必要なサービスを安定的に提供することができるよう、人材確保に係る課題を把握した上で、さらに訪問介護人材の確保に資する対応を総合的に検討していくべきことと盛り込まれています。この審議報告に沿ってしっかりと実現・実行されなければならないと思いますので、「応援していく」という決意を述べていただきましたが、国としても取組の促進に向10
けてぜひ牽引していただきますよう、よろしくお願いいたします。
以上です。
○田辺分科会長 ありがとうございました。
（略）それでは、鎌田委員、よろしくお願いします。
○鎌田委員 認知症の人と家族の会の鎌田です。
今回の報酬改定の内容を見ますと、訪問介護の報酬がマイナスとなっており、人材不足が一番喫緊になっている事業所で、休廃業も多い事業所であり、今回の基本報酬については驚くばかりです。
昨年の訪問介護事業所の方々からのヒアリングでは、基本報酬での引上げを強く要望されていました。訪問介護事業所の倒産は60件、休廃業は510件に上っていると聞いております。地域に根づいた、それも、小規模の事業所ばかりが休廃業しているとのことです。
一方、事業所全体での収費は、先ほど小林委員からもありましたけれども、微増の調査結果も出ておりました。それは、特にサービス付き高齢者住宅などでの併設型の訪問介護事業所が増えている結果ということも聞いております。既に訪問介護報酬の27％が併設型に支払われているとのことです。
片や自宅で暮らす要介護者の介護のある暮らしを支えている地域の訪問介護事業所は、先ほども申し上げましたけれども、事業の休廃業が加速化しています。残っている事業所のヘルパーも、高齢化が進み、風前のともしびと事業所の方はおっしゃっていました。ケアマネジャーからは、ケアプランどおりに訪問介護サービスを導入できないというような悲鳴も聞いております。酷暑でも、雪の日でも、徒歩で、自転車で地域を回る、自宅での介護のある暮らしを支えてくれているヘルパーは、移動の距離も長く、効率が悪いので、ヘルパーの応募も併設型より少ないと聞きます。ヘルパーがいなくなったら、在宅介護困難で、特養待ちで、経済的な問題でサ高住などの有料老人ホームに入れなくなったらと思うと、私たち認知症の人や家族は暗黒の状況です。先が見えません。
そのような基本報酬になったというところで、質問なのですが、参考資料１で訪問介護の基本報酬はほかの事業がアップになっているのに全て下げられています。欄外には、処遇改善加算について、今回の改定で高い加算率、最大24.5％を設定していると書かれていますが、処遇改善加算が高いから基本報酬を引き上げるというような意味合いでしょうか。御回答のほど、お願いいたします。
○田辺分科会長 では、御質問がございましたので、よろしくお願いします。
○和田認知症施策・地域介護推進課長 御質問ありがとうございます。認知症施策・地域介護推進課長でございます。
まず、改定の基本的な考え方につきましては、先ほど小林委員にもお答えさせていただいたとおりの基本的な考え方に基づいた基本報酬の設定だと考えておりますけれども、重ねまして鎌田委員から御指摘いただきましたとおり、訪問介護事業所には、御指摘のとおり、他のサービス類型と比べましても小規模な事業所が多いということはもちろん承知してございます。こうしたことに配慮いたしまして現行の収支差は判断してございますけれども、小規模事業所が多いということにも配慮した上でのこの基本報酬の見直しとさせていただいたところでございます。
その上で、訪問介護事業所は基本的には人件費が収支の７割を占めておりますので、今回の改定につきましては処遇改善を最優先とし、訪問介護については、処遇改善加算について他のサービスと比較して最も高い加算率として、14.5％から訪問技能のある職員等の配置による24.5％まで取得できるように設定させていただいたところでございます。
今回のこの改定の考え方を踏まえまして、これも小林委員にも御答弁させていただいたところでございますが、現在の小規模の事業所が必ずこの処遇改善加算を取得できるように我々としても応援をさせていただいた上で、この改定全体として基本報酬の設定と処遇改善加算のまさに処遇に力を入れて改定させていただいているということを御報告させていただきたいと思います。
加えまして、今回の改定では、訪問介護につきまして看取りの充実、認知症の加算の充実、さらには特定事業所加算にも看取りも含めたより上位の加算も取得できやすいような仕組みも入れておりますので、これを全体といたしまして、訪問介護が今回の改定に対応できていくように、我々としても周知や応援を重ねてまいりたいと考えております。
以上です。
○田辺分科会長 鎌田委員、よろしゅうございますか。 13
○鎌田委員 加算というよりもやはり基本報酬というところを望まれていたと思いますし、小規模な事業所が取得しやすいようにということですけれども、なかなかそこが今までの対応では難しかったところがありますので、引き続き今まで以上の支援をお願いしたいと思います。
ありがとうございました。
○田辺分科会長 それでは、石田委員、よろしくお願いします。
○石田委員 ありがとうございます。
私のほうからも、今、小林委員と鎌田委員からお話がありましたように、訪問介護の関連です。
参考資料５には収支差率というのが示されておりまして、そこには介護の施設系である老人福祉施設や老人保健施設などが全部マイナスなところ、訪問に関しては7.8％と大きくプラスになっているというような結果が示されております。
一方で、今、お話にもありましたけれども、ここ最近、実際には多くの事業所が閉鎖したり廃止するというような現実がずっと続いております。これをどう判断するかというところで、先ほどからの御説明にもあったように、今後そういった小規模な事業所においても処遇改善加算の取組と、そのほかの支援策により、ぜひ事業の継続を望むというような回答がありました。しかし、実際に今回のこの処遇改善の加算、基本報酬は下げた中で加算をすることで、各事業所はどのぐらい事業継続が可能な実績をあげることができるのか疑問が残ります。もっと言えば、その事業がさらにプラスの方向に向かっていけるのか。その実態についてはしっかり把握して、状況を判断していく必要があるのではないかなと思っております。
訪問介護は一括りで収益が高いというのではなしに、前からずっと申し上げておりますように、訪問介護の中でも同一敷地内等の訪問介護と、一軒ずつ家を訪ねて回る訪問介護では内容が違うというところを踏まえて、もっと精密な実態の調査というのが必要になってくるのではないかと思っております。今回の基本報酬減による影響に関しては早急に現況の把握に努めていただきますよう強くお願いしたいと思います。
もう一点ですが、これも何度も申し上げ続けてきたものですが、今回にも文言として「生産性の向上」というようなことがずっと使われてきております。ただ、やはりこれについては、現場で相当反対意見、違和感があるというのが、必ず行けば10のうち９幾つはそういった意見が出ます。これをずっと使い続けていくのかどうか、私は疑問です。ですから、「生産性の向上」の中身を調べれば必ず出てくるのですけれども、すっきり「介護全般に係る業務改善とケアの質の向上」みたいな、すっと誰もが納得するような言葉にぜひ変えていただきたいなと思いますので、それは意見としてよろしくお願いします。
以上です。
○田辺分科会長 ありがとうございました。
それでは、及川委員、よろしくお願いします。 14
○及川委員 日本介護師会の及川でございます。
お三方の御意見にもありました訪問介護系の基本報酬のことで意見を申し上げます。
参考資料164ページに書いてありますが、身体介護、生活援助、通院等乗降介助全てにおいて報酬が下がっているということで、訪問介護のところだけなぜ引き下げられているのかということについて、極めて遺憾でございます。
処遇改善で手厚くしていると表現されておりますけれども、訪問介護サービスの職員構成は、介護福祉士をはじめ、介護職員のみであることを踏まえると、処遇改善で高い割合なのは当然であると考えられます。割合が大きいとしましても、そもそも単価も低く、規模が小さい訪問介護において、数字としては大きいものではないと言えるのではないでしょうか。
他方で、基本報酬が２％以上下がると、結果として収入がマイナスとなる事業所もあるのではないかと考えております。今後、地域の中で要介護者の中重度化が想定されることを踏まえれば、在宅ケアを充実させる必要があります。訪問介護サービスは極めて重要なサービスのであるはずです。なぜ今回基本報酬の見直しで訪問介護を引き下げるのか。これについてはほかの委員からも質問がございましたが、今でさえ人材不足の深刻度が極めて高い訪問介護サービスの持続可能性について、また、今後の在宅ケアをどのように担保していこうと考えておられるのかについて、具体的な説明をお伺いしたいと思います。
以上でございます。
○田辺分科会長 では、お願いします。
○和田認知症施策・地域介護推進課長 御質問ありがとうございます。
まさに御指摘いただきましたとおり、訪問介護のサービス類型におきましては人件費の割合が高く、また、そこについて人手不足という問題があるということも承知しております。だからこそ、今回の改定におきましては処遇改善を最優先に、まず現在での補助金による加算を先行させた上で、先ほど施行時期も異なるということも御説明いたしましたが、６月から処遇改善加算の新しい仕組みをスタートさせ、最大24.5％加算まで取れるようにしておりますし、また、賃金体系の整備や一定の月額賃金配分による14.5％の加算もこれからスタートするわけですが、まだ取れていない事業所もあるということで、ここへの取得促進等をしっかり行った上で、今回の改定では処遇改善に力を入れさせたいと。それこそが訪問介護の人手不足にまず行わなければならない対策であると考えております。
いずれにしても、訪問介護のサービス全体にしっかりこの仕組みの改定の意義が伝わるように努力してまいりたいと考えております。
以上です。
○田辺分科会長 及川委員、よろしゅうございますか。
○及川委員 報酬が変更されないということであれば、今後、３年ごとではなく、毎年しっかり訪問介護の事業については検討、調査も続けていただきたいと思います。
以上でございます。ありがとうございました。 15
○田辺分科会長 ありがとうございました。
（略）
○稲葉委員 民間介護事業推進委員会の稲葉でございます。
まず、本日はサービスごとの報酬が示されました。そして、私たち介護事業者としましては、この結果をしっかりと受け止めまして、人材の確保、そして、質の向上に生かしていかなければいけないと考えております。
それを前提にしまして、２点意見を申し上げます。
まずは資料１に関してのことです。具体的な改定事項につきましては、今後、省令、告20
示、通知が示されて、都道府県等を通じて説明がなされるものと承知をしておりますが、加算の新設や見直しに当たっての算定要件、特に特定事業所加算や総合マネジメント体制強化加算の体制要件に関する具体的な運用などにつきましては、介護事業者に対しまして丁寧かつ分かりやすい説明をお願いしたいと思います。また、訪問看護等の居宅の医療系サービスについては、６月１日施行となっておりますために、現場での混乱がないように十分な対応を重ねてお願いいたします。
続きまして、参考資料１の各サービスの基本報酬に関しましてです。資料の163ページの概要や大臣折衝事項に示されておりますように、今回の報酬改定については、介護現場で働く方々の処遇改善や物価高騰等によるサービスごとの経営状況を踏まえためり張りのある対応とされているわけですが、在宅介護を支える基幹的なサービスである訪問介護、これは164ページに示されておりますが、この基本報酬のマイナス幅については、単位数から単純に計算しますと、それぞれ2.3％前後引下げということになっております。
私は以前からこの分科会で、人材確保は喫緊の課題という言葉すら生ぬるいのではないかということを申し上げてまいりました。特に確保が厳しいのがこの訪問介護のヘルパーであります。日常の生活援助や身体介護で利用者の在宅生活を支えるばかりではなく、コロナ禍や自然災害によって施設が機能を失ったときでも、ヘルパーの存在によって生活が継続できたという方は少なくないはずであります。しかし、募集しても集まりません。ほかのサービスに比べて高齢のスタッフが多い。しかし、代わりがいないからなかなか退職やお休みも十分に取れないというのが現状です。
外国人の活用については、自動車運転や密室での単独介護であるという点から、さらに、入所や通所と違って資格が必要であるということから、訪問介護ヘルパーとしては活用が進んでいかないのが現状です。
ところで、同一建物における訪問介護とそれ以外の訪問介護の間では、事業収支結果に決して小さくはない差が存在しております。これは先ほどほかの委員の方からも御指摘がありました。さきの経営概況調査を見ますと、３％以上の開きが見てとれます。同一建物のほうが明らかに収支がプラスで出ているということです。
今回の経営実態調査において、訪問介護の収支差率は7.8％が示されておりました。しかし、これは同一建物における訪問介護が含まれているものであり、同一建物におけるものを除いた訪問介護は7.8％より大分低いはずである。引き下げられる対象としては適当ではないと感じます。
同一建物内の訪問介護については、同一建物減算をさらに強化するということで今回は対策済みであると考えております。それにもかかわらず、一律に訪問介護の基本報酬が引き下げられるということは理解に苦しむものであり、大変遺憾と言わざるを得ません。より細かい分析による対策を講じるべきであると考えます。
別の点から、訪問介護の特定事業所加算についてですが、これは資料の４ページのほうに書かれております。果たして取得しやすくなったのでしょうか。上位の加算を取得するために新設された看取りに関する要件を一般の訪問介護事業所が満たすことは、決して簡単ではないと思います。基本報酬が下げられて加算もダウンするようでは、経営環境は厳しくなり、撤退を余儀なくされる事業所が出てきてしまわないかと危惧をしております。
この厳しい事態を何らかの方法で対応していただけることを強く希望いたしまして、発言を終わらせたいと思います。よろしくお願いします。
○田辺分科会長 ありがとうございました。
では、ほかはいかがでございましょうか。
では、江澤委員、よろしくお願いします。
○江澤委員 ありがとうございます。
まず一点、プラス1.59％していただいたのは大変ありがたいと思っております。そのうちの0.98％は介護職員の処遇改善に充てるということで、大変ありがたく思っている一方で、他業界への流出が止まるかどうか、この効果を今後見極めていく必要があろうかと思っております。特に他業界におきましてはさらなる賃上げの動きも見られますし、本当に今後どのような状況になるかはしっかりと見ていく必要があろうかと思います。
また、残りの0.61％、介護職員以外の処遇改善プラス経営改善、経営の立て直しについても、本当にこの辺りがどのような推移をするのか、注視していく必要があろうかと思います。介護職員がいないということで、居宅介護支援事業所あるいは訪問リハビリテーション、訪問看護、訪問看護については医療保険部分は診療報酬で今回手当をする方向になっておりますけれども、この辺りの事業所の賃金も見ていく必要がありますし、特に令和８年度においては予算編成過程で議論していくということでございますから、しっかりとデータを踏まえて適切な対応をお願いしたいと思います。
また、介護事業所の経営体力は御存じのように大変脆弱でありまして、特に平成27年のマイナス2.27％の改定以降、倒産事業所が続出しているのは御承知のとおりと思います。これまで複数の委員の御発言にもありますように、今回、訪問介護の基本報酬が２％超、定巡の基本報酬が４％を超えるマイナスとなっています。訪問介護は介護業界の中で最も人材不足が著しく、2023年の倒産件数も67件と過去最高との報道もあったところでございますので、この辺りがどのような影響を及ぼすのか見ていく必要があります。特に在宅医療においては、訪問介護があって初めて在宅医療を継続できるものであって、訪問介護のサービスがなくなると在宅医療は容易に破綻するという側面を持っておりますから、この辺りはぜひ慎重に見ていただければと思います。
また、内容につきましては、高齢者施設と医療機関、あるいは在宅リハビリテーションと医療機関の連携、あるいはリハビリテーション、口腔、栄養の一体的な取組の推進、この辺りは大変期待をしているところでございます。今後、いろいろな新しい仕組みができましたので、この辺りはなかなか加算も算定が厳しいものとか、いろいろ算定率が毎回出てきますけれども、その辺りの課題も踏まえながら、特に在宅での多職種連携というのはなかなかハードルが高い部分でございますので、その辺りもしっかりどういうものが課題22
であって、どういう手当が必要かというのは今後見ていく必要があろうかと思います。
あと、配置医師においても、通常の勤務時間以外の場合の日中についても新たな評価がついたというのはありがたく思っておりますし、老健も機能に応じた評価がなされ、訪問看護もリハビリ職の問題ですけれども、半歩前進したのかなと思っているところでございます。
１点だけ、虐待について減算があるのですけれども、100分の１減算というあまり見たことのないような減算率でございますが、虐待というのは決してあってはならないものでございますから、この辺りはしっかりと厳格な対応を今後も求めたいと思います。
私からは以上でございます。
○田辺分科会長 ありがとうございました。
ほかはいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。
それでは、おおむね議論も尽くされたと思いますので、特段御意見がないようでございましたら、オンラインにて出席の委員の皆様におかれましてはお手元の画面に映写しているとおり、それから、会場の方はお手元の資料のとおり、当分科会として諮問のとおり改正することを了承する旨、社会保障審議会長への報告として取りまとめたいと思いますが、この件、よろしゅうございますでしょうか。
（首肯する委員あり）
○田辺分科会長 ありがとうございました。それでは、よろしければ、こちらの案をもって当分科会の報告とさせていただきます。
この後の段取りは、社会保障審議会長に報告し、その後、社会保障審議会長から厚生労働大臣に答申するという手順となります。
ここまで何とか至りまして、本当にありがとうございました。
（略）