ケアプラン第2表 頻出文例集
はじめに
「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」は一般的に(A)「困っている状態]と、その（B）「解決目標や目指す状態」という二つの要素から構成されます。（B）は普遍的な要望である場合が多いので（A）を記載すると個別性の高い文書になります。（文例中では灰色網かけ部分が（A）に該当）
※ケアマネジャー実践ガイド. イギリス保健省、白澤政和ほか訳著、医学書院、1997.参考
ADL関連のニーズ
| 課題 | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 | サービス種別 |
| （体が○○で、○○な状態だが）家の中で立ったり、歩いたりする時に転びたくない | 家の中で転んでも、一人で起き上がれるようになる | 家の中で転ばないで生活できるようになる | リハビリ 送迎 食事 歩行器 特殊寝台・付属品 手すり設置 | 通所リハビリ 訪問リハビリ 福祉用具貸与 住宅改修 |
| （自宅浴室、本人ADL、介護力などが○○のため入浴ができていない状態だが） 体を清潔にしたい | 独力で、お風呂に入ったり、着替えができる | 第３者の手を借りて、お風呂に入ったり、清潔な被服が着用できる | 入浴介助・送迎 浴槽手すり・浴そう台 紙オムツ 更衣介助 | 通所介護・訪問介護 福祉用具購入 紙オムツ支給 長男 |
| （寝具、本人ADL、介護力などが○○のため布団での動作が○○で困っている状態だが）スムーズに布団から起きたり、寝返りをする必要がある | 布団から起きたり、立ち上がりができる | 環境を調整し、介助をすれば起き上がり、寝返りができるか、それと同様の効果を得る | 特殊寝台貸与・付属品 床ずれ防止用具 立上り介助バー | 福祉用具貸与 |
| （寝具、本人ADL、介護力などが○○のため布団での動作が○○で困っている状態だが）安全かつ清潔に排泄し、床ずれを作りたくない | ポータブルトイレでの排せつができようになる | ベッド上で、第3者の手を借りて、排せつを行い、清潔な皮膚が保て、床ずれを作らない | 特殊寝台、付属品、床ずれ防止マットレス 排便コントロール リハビリテーション 入浴、シャワー浴など | 用具貸与 訪問看護 訪問リハビリ 訪問入浴 |
| （ADL、IADL、生活習慣、介護力などが○○のため食事が○○で困っている状態だが） 栄養バランスのとれた食事を摂る必要がある | 自分で食品をレンジで温めたり、湯せんができる | ベッドから食堂へ移動して、自分で食事を用意できる | お弁当 車椅子 リハビリや運動 日常の生活動作介助 | 配食サービス福祉用具貸 通所リハビリ 訪問介護 |
| 健康状態が○○で、○○が○○のために強度の便秘だがトイレで清潔に排せつを済ませたい | 日に一回はトイレで排便ができる | 週に○回は排便ができる | 適度な運動 散歩 野菜の多い食事 義歯の管理 服薬 | 通所介護 訪問介護 |
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健康関連のニーズ
| 課題 | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 | サービス種別 |
| 物忘れ、糖尿病、前立腺肥大（自己導尿）、などあるが、医療管理を正しく行う必要がある | 定期的に受診できて、血糖値管理、服薬管理その他の体調管理ができる | 定期的に受診できて、血糖値管理、服薬管理その他の体調管理ができる。 | ａ通院の付添 ｂインスリン自己注射 ｃ自己導尿 ｄ服薬管理 ｅ散歩 ｆ適度な運動 | ａ妻 ｂｃｅ本人 ｄ妻 ｆ通所介護 |
| （健康状態が○○で、家族が○○の状態だが）必要な医療サービスを利用（したい）する必要がある | ○○が悪化して入院しない | 通院できる 服薬管理ができる ○○の管理ができる | 通院支援 療養上の指導、観察、医師との連携。緊急時対応 | 訪問介護 訪問看護 |
| （医師から○○と指示がでているため） ○○の量、○○の管理を（したい）する必要がある | 自分で○○の管理ができる | 誰かに手伝ってもらいながら、○○の管理ができる | 通院支援 ○○の管理および療養上の観察、助言、指導など | 訪問介護 訪問看護 |
| ※↑○○には水分、服薬、医療機器などが想定される | ||||
| （○○が○○な状態だが）○○になりたくない／○○を予防したい | 認定期間内において○○にならない | ○○の改善、予防 | 栄養バランスの取れた食事が取れる ベッドから起きて過ごせる 体を清潔に保てる 床ずれ処置 服薬管理 専門的な観察 | 配食 福祉用具貸与 訪問入浴 訪問看護 |
| ※↑○○には床ずれなど健康状態が想定される | ||||
| （医療サービス、医療行為として○○を利用している状態であるため）○○（の処置、後始末）を管理（コントロール）したい | 自分もしくは家族の手で○○が管理できる | 専門職の援助を受けて○○が管理できる | 診療の補助 療養上の世話 医療機関との連絡調整 | 訪問看護 |
家事関連のニーズ
| 課題 | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 | サービス種別 |
| (○○病のため、医師から栄養バランスよく食事を取る指示が出ているが、調理経験が乏しく、レトルト品ばかり食べてしまっている状態のため） 野菜を多く使った食事を食べたい | 野菜の煮物が週に2回以上、作れて、食べられるようになる | 野菜を使ったおかずが週に１回以上、食べられるようになる | 訪問介護員と一緒に、メニューを考え、おかずを作る（自立生活支援のための見守り的援助＝身体介護） 配食弁当 | |
| （健康状態が○○で、意欲も○○で、介護者も○○な状態のために、部屋の掃除がなされていない状態だが） 居室を清潔に保ちたい | 居室など日常生活上、自分で使用する範囲の掃除が転ばないでできるようになる | 週に2回程度、居室など日常生活上、自分で使用する範囲の掃除が転ばないでできるようになる | 整理整頓、掃除、ベッドメイク、その他、居宅の衛生保持等に関する一連の支援 衣類の整理や被服の補修 洗濯・干し |
社会的孤立の解消/社会参加
| 課題 | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 | サービス種別 |
| （○○による低栄養、体力低下などによる閉じこもり、意欲低下などから、社会的な孤立傾向があるが）人とのふれあいが必要／友達をつくりたい | 週に1回は他人と趣味の○○の話ができる | 週に1回は家族以外の人と趣味（写真やSL機関車）の話ができるようになる | ・人に訪問してもらう ・集団のレクレーションや活動に参加 ・機能訓練 ・食事 ・送迎 | 訪問介護 通所○○ |
| （○○により社会参加や社会交流が難しい状態だが）コミュニケーション能力を維持（したい）する必要がある | 社会生活上、必要な要望などを伝えられるようになる | 家族以外の人に簡単な意思が伝えられるようになる | 他人と一緒に○○を行う | 通所介護 |
| ※↑○○には失語、障害、疾病などが想定される | ||||
| 失語がある状態だが家族や他人に意志を表現することが必要 | 痛い・気持ち悪い・めまいがするなどのＳＯＳサインが出せるようになる | お茶がほしい・おなかがすいたなどの簡単な意志表示ができるようになる | 言語訓練 文字板・絵記号等 | 通所リハビリ セルフサービス |
介護者負担・ストレス関連のニーズ
| 課題 | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 | サービス種別 |
| （ADLが○○で、○○や○○ができず、介護者の介護負担が○○で困っている状態のため）主介護者で○○さんの介護負担軽減が必要 | 主介護者が本人の介護から開放される時間が月に7日くらい確保できる | 主介護者が本人の介護から開放される時間が月に50時間以上、確保できる | 施設への通所、入所による日常生活支援の全般 | 通所介護 短期入所 |
トイレに頻繁に行ったり、食事をかきこむなど、精神的に不安定になり、落ち着かなくなる時があるので、精神的に落ち着く必要がある | 本人が落ち着いた生活を送り、周囲の家族も落ち着ける | 通院、服薬など医療管理ができる | 服薬管理 通院介助 車いす | 認知症対応型通所介護 娘 福祉用具貸与 |
| 居場所ができ、規則正しい生活が送れる | 交流に参加して、美空ひばりの歌を歌う | 認知症対応型通所介護 | ||
| 失語がある状態だが家族や他人に意志を表現することが必要 | 痛い・気持ち悪い・めまいがするなどのＳＯＳサインが出せるようになる | お茶がほしい・おなかがすいたなどの簡単な意志表示ができるようになる | 言語訓練 文字板・絵記号等 | 通所リハビリ セルフサービス |
判断、理解、管理関連のニーズ
| 課題 | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 | サービス種別 |
| （認知症による判断力の低下がある状態だが）自分のお金を適切に管理（したい）する必要がある | 第三者の手を借りて金銭管理（法的手続き）ができる | 第三者の手を借りて金銭管理（法的手続き）ができる | 財産管理、身上監護 | 成年後見人 |
| （○○だが）認知面での低下防止が必要 | 日に一度は、他人や地域との交流ができる | 趣味だった俳句が再開できる | 趣味活動の支援 | 通所介護 |
| （認知症のために○○な状態で困っているが）一人で外出して迷子にならない必要がある | 「ここは私の家だ」という認識を持つこと出来る | 家の中での役割や居場所が感じられるようになる | 買い物、食品の整理整頓、片付け、掃除、その他、居宅の衛生保持等の見守り的な支援 | 訪問介護 |
サ高住・住宅型有料ホーム 居宅ケアプラン記載事例集
