◆実地指導と監査の正しい理解



実地指導と監査の区分
○ 指導は制度管理の適正化とよりよいケアの実現
○ 監査は不正請求や指定基準違反に対する機動的な実施

※実地指導において、著しく悪質な指定基準違反や不正請求が確認できた場合には、速やかに介護保険法の第5章に基づく実地検査に切り替わる。

実地指導の主な内容

◇運営指導
・高齢者虐待防止、身体拘束禁止等の観点から、虐待や身体拘束に係る行為及びそれらが与える影響についての理解、防止のための取り組みの促進について指導。 
・利用者毎のニーズに応じたケアプランの作成からケアプランに基づくサービス提供、計画の見直しまでを含む一連のケアマネジメントプロセス(以下、「一連のケアマネジメントプロセス」という。)の重要性について理解を求めるためのヒアリングを行い、生活支援のためのアセスメントとケアプランの作成等が適切に行われ、個別ケアの推進について、「運営指導マニュアル」を用いて運営上の指導を実施。

報酬請求指導
各種加算等について、 
・報酬基準に基づいた実施体制の確保 
・一連のケアマネジメントプロセスに基づいたサービス提供 
・多職種との協働によるサービス提供の実施等の基本的な考え方や基準に定められた算定条件に基づいた運営及び請求が適切に実施されているか、ヒアリングにより確認し、不適正な請求の防止とよりよいケアへの質の向上を目的とする指導を「報酬請求指導マニュアル」を用いて実施。 
※各種加算等の報酬請求指導の実施に当たっては、別冊の自己点検シートを事前に事業者等に送付し、事業者等が自己点検を行うことにより、加算等に必要とされる報酬基準上の体制や実施内容が十分理解されるとともに、適切なサービスが確保されるよう指導。


◆指導の重点項目

(1)人員基準
人員基準に定める職員の資格及び員数を満たしているか。
架空職員により人員基準を満たしているような状況はないか。
有資格者により提供すべきサービスが無資格者により提供されていないか。

(2)設備基準・運営基準関係
個別サービス計画の作成、見直し及び記録等が個々の実態に即して処理されているか。
高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号)に基づく身体拘束の廃止や、人権侵害への防止に向けた取組が行われているか。
通所介護等における日常生活費に要する費用の取扱いが適切に行われているか。
宿泊サービスを提供する指定(介護予防)通所介護事業所において、「東京都における指定通所介護事業所等で提供する宿泊サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準」に基づいた事業運営が行われているか。
非常災害時の対応について、具体的な防災計画を立てるとともに、関係機関への通報・連携体制の確保、実効性のある避難・救出訓練の実施等の対策をとっているか。
苦情、事故、感染症及び食中毒が発生した場合、適切な対応が取られているか。
事業の運営を行うために必要な設備等を備え、適切に使用しているか。
サービス提供を開始するに当たり、内容及び手続の説明並びに同意(個人情報の利用を含む。)が適切に行われているか。
介護サービスとその他の自費サービスとが混同して行われていないか。

(3)介護報酬関係
介護報酬算定に関する告示を適切に理解した上、加算・減算等の基準に沿って介護報酬が請求されているか。
特に、居宅介護支援業務について、運営基準に定められたアセスメント・モニタリングの未実施、サービス担当者会議の未開催、利用者の同意を得ていないなど、不適切であるにもかかわらず減額せずに報酬を請求していないか。

◆監査の重点項目
(1)不正な手段により指定を受けていないか。
(2)無資格者によりサービスが提供されていないか。
(3)人員基準違反等の状況の下、サービスが提供されていないか。
(4)架空、水増しにより不正な介護報酬が請求されていないか。
(5)帳簿書類の提出や質問に対して虚偽の報告や答弁がされていないか。
(6)業務管理体制が実効ある形で整備され機能しているか。
(7)利用者から利用料の一部(1割)受領は適切に行われているか。等