指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について
（平成１２年３月１日老企第３６号 厚生省老人保健福祉局企画課長通知）
第一 届出手続の運用
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1届出の受理
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(1)届出書類の受取り
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指定事業者側から統一的な届出様式および添付書類により、サービス種類ごとの一件書類の提出を受けること(ただし、同一の敷地内において複数種類のサービス事業を行うときは一括提出も可とする。)。
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(2)要件審査
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届出書類を基に、要件の審査を行い、補正が必要な場合は適宜補正を求めること。この要件審査に要する期間は原則として二週間以内を標準とし、遅くても概ね一月以内とすること(相手方の補正に要する時間は除く。)。
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(3)届出の受理
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要件を満たしている場合は受理し、要件を充足せず補正にも応じない場合は、不受理として一件書類を返戻すること。
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(4)国保連合会等への通知
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届出を受理した場合は、その旨を届出者および国民健康保険団体連合会(以下「国保連合会」という。)に通知すること。
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(5)届出に係る加算等の算定の開始時期
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届出に係る加算等(算定される単位数が増えるものに限る。以下同じ。)については、適正な支給限度額管理のため、利用者や居宅介護支援事業者に対する周知期間を確保する観点から、届出が毎月十五日以前になされた場合には翌月から、十六日以降になされた場合には翌々月から、算定を開始するものとすること。ただし、平成 二十四 年四月から算定を開始する加算等の届出については、前記にかかわらず、同年三月二十五日以前になされていれば足りるものとする。
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2届出事項の公開
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届出事項については都道府県（地方自治法（昭和二十二年年法律第六十七号）第二百五十二条の十九第一項の指定都市（以下「指定都市」という。）および同法第二百五十二条の二十二第一項の中核市（以下「中核市」という。）においては、指定都市または中核市｡）において閲覧に供するほか、事業者においても利用料に係る情報として事業所内で掲示することになること。
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3届出事項に係る事後調査の実施
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届出事項については、その内容が適正であるかどうか、適宜事後的な調査を行うこと。
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4事後調査等で届出時点で要件に合致していないことが判明した場合の届出の取扱い
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①事後調査等により、届出時点において要件に合致していないことが判明し、所要の指導の上なお改善がみられない場合は、当該届出の受理の取消しを行うこと。この場合、取消しによって当該届出はなかったことになるため、加算については、当該加算全体が無効となるものであること。当該届出に関してそれまで受領していた介護給付費は不当利得になるので返還措置を講ずることは当然であるが、不正・不当な届出をした指定事業者に対しては、厳正な指導を行い、不正・不当な届出が繰り返し行われるなど悪質な場合には、指定の取消しをもって対処すること。
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②また、改善がみられた場合においても、要件に合致するに至るまでは当該加算等は算定しないことはもちろん、要件に合致していないことが判明した時点までに当該加算等が算定されていた場合は、不当利得になるので返還措置を講ずること。
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5加算等が算定されなくなる場合の届出の取扱い
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事業所の体制について加算等が算定されなくなる状況が生じた場合または加算等が算定されなくなることが明らかな場合は、速やかにその旨を届出させることとする。なお、この場合は、加算等が算定されなくなった事実が発生した日から加算等の算定を行わないものとする。また、この場合において、届出を行わず、当該算定について請求を行った場合は、不正請求となり、支払われた介護給付費は不当利得となるので返還措置を講ずることになることは当然であるが、悪質な場合には指定の取消しをもって対処すること。
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6利用者に対する利用者負担金の過払い分の返還
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4または5により不当利得分を市町村へ返還することとなった事業所においては、市町村への返還と同時に、返還の対象となった介護給付費に係る利用者が支払った利用者負担金の過払い分を、それぞれの利用者に返還金に係る計算書を付して返還すること。その場合、返還に当たっては利用者等から受領書を受け取り、施設において保存しておくこと。
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第二 居宅サービス単位数表(ホームヘルプ費から通所リハビリテーション費までおよび福祉用具貸与費に係る部分に限る。)に関する事項
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１通則
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（１）算定上における端数処理について
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<1>単位数算定の際の端数処理
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単位数の算定については基本となる単位数に加減算の計算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。）を行う度に、小数点以下の端数処理（四捨五入）を行っていくこととする。つまり、絶えず整数値に割合を乗じていく計算になる。
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（例）ホームヘルプ（身体介護中心20分以上30分未満で254単位）
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・２級ホームヘルパーのサービス提供責任者を配置している場合、所定単位数の90％を算定
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254×0.9=228.6→229単位
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・この事業所が特定事業所加算（Ⅲ）を算定している場合、所定単位数の10%を加算
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229×1.1=251.9→252単位
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*254×0.9×1.1=251.46として四捨五入するのではない。
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②金額換算の際の端数処理
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算定された単位数から金額に換算する際に生ずる一円未満（小数点以下）の端数については「切り捨て」とする。
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（例）前記①の事例で、このサービスを月に５回提供した場合(地域区分は特別区）
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252単位×5回＝1､260単位
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1260単位×11.26円／単位＝14187.6円→14､187円
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なお、サービスコードについては、介護職員処遇改善加算を除く加算等を加えた一体型の合成コードとして作成しており、その合成単位数は、既に端数処理をした単位数（整数値）である。
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（２）サービス種類相互の算定関係について
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特定施設入居者生活介護または認知症対応型共同生活介護もしくは地域密着型特定施設入居者生活介護を受けている者については、その他の指定居宅サービスまたは指定地域密着型サービスに係る介護給付費（居宅療養管理指導費を除く。）は算定しないものであること。ただし、特定施設入居者生活介護または認知症対応型共同生活介護の提供に必要がある場合に、当該事業者の費用負担により、その利用者に対してその他の居宅サービスまたは地域密着型サービスを利用させることは差し支えないものであること。また短期入所生活介護または短期入所療養介護を受けている間については、ホームヘルプ費、訪問入浴介護費、訪問看護費、訪問リハビリテーション費、デイサービス費および通所リハビリテーション費並びに定期巡回・随時対応型ホームヘルプ看護費、夜間対応型ホームヘルプ費、認知症対応型デイサービス費、小規模多機能型居宅介護費および複合型サービス費は算定しないものであること。
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また、同一時間帯に通所サービスと訪問サービスを利用した場合は、訪問サービスの所定単位数は算定できない。たとえば、利用者が通所サービスを受けている時間帯に本人不在の居宅を訪問して掃除等を行うことについては、ホームヘルプの生活援助として行う場合は、本人の安否確認・健康チェック等も合わせて行うべきものであることから、ホームヘルプ（生活援助が中心の場合）の所定単位数は算定できない（利用者不在時の訪問サービスの取り扱いについては、当該時間帯に通所サービスを利用するかどうかにかかわらず同様である。
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なお、福祉用具貸与費については、短期入所生活介護または短期入所療養介護を受けている者についても算定が可能であること。
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（３）施設入所日および退所日等における居宅サービスの算定について
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介護老人保健施設および介護療養型医療施設の退所（退院）日または短期入所療養介護のサービス終了日（退所・退院日）については、訪問看護費、訪問リハビリテーション費、居宅療養管理指導費および通所リハビリテーション費は算定できない。ホームヘルプ等の福祉系サービスは別に算定できるが、施設サービスや短期入所サービスでも、機能訓練やリハビリテーションを行えることから、退所（退院日）にデイサービスサービスを機械的に組み込むといったケアプランは適正でない。
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また、入所（入院）当日であっても当該入所（入院）前に利用する訪問通所サービスは別に算定できる。ただし、入所（入院）前にデイサービスまたは通所リハビリテーションを機械的に組み込むといったケアプランは適正でない。
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また、施設入所（入院）者が外泊または介護保健施設サービス費の試行的退所を算定した場合には、外泊時または試行的退所を算定時に居宅サービスは算定できない。
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（４）同一時間帯に複数種類の訪問サービスを利用した場合の取扱いについて
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利用者は同一時間帯にひとつの訪問サービスを利用することを原則とする。ただし、ホームヘルプと訪問看護、またはホームヘルプと訪問リハビリテーションを、同一利用者が同一時間帯に利用する場合は、利用者の心身の状況や介護の内容に応じて、同一時間帯に利用することが介護のために必要があると認められる場合に限り、それぞれのサービスについてそれぞれの所定単位数が算定される。例えば、家庭の浴槽で全身入浴の介助をする場合に適切なアセスメント利用者について、その有する能力、既に提供を受けている指定居宅サービス等のその置かれている環境等の評価を通じて利用者が現に抱える問題点を明らかにし、利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援する上で解決すべき課題を把握することをいう。以下同じ。）を通じて、利用者の心身の状況や介護の内容から同一時間帯に訪問看護を利用することが必要であると判断され、30分以上１時間未満のホームヘルプ（身体介護中心の場合）と訪問看護（指定訪問看護ステーションの場合）を同一時間帯に利用した場合、ホームヘルプについては402単位、訪問看護については830単位がそれぞれ算定されることとなる。
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（５）複数の要介護者がいる世帯において同一時間帯に訪問サービスを利用した場合の取扱いについて
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それぞれに標準的な所要時間を見込んでケアプラン上に位置づける。例えば、要介護高齢者夫婦のみの世帯に100分間訪問し、夫に50分のホームヘルプ（身体介護中心の場合）、妻に50分のホームヘルプ（身体介護中心の場合）を提供した場合、夫、妻それぞれ402単位ずつ算定される。ただし、生活援助については、要介護者間で適宜所要時間を振り分けることとする。
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（６）訪問サービスの行われる利用者の居宅について
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ホームヘルプ、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーションは、介護保険法（平成９年法律第123号）第８条の定義上、要介護者の居宅において行われるものとされており、要介護者の居宅以外で行われるものは算定できない。例えば、ホームヘルプの通院・外出介助については、利用者の居宅から乗降場までの移動、バス等の公共交通機関への乗降、移送中の気分の確認、（場合により）院内の移動等の介助などは要介護者の居宅以外で行われるが、これは居宅において行われる目的地（病院等）に行くための準備を含む一連のサービス行為とみなし得るためである。居宅以外において行われるバス等の公共交通機関への乗降、院内の移動等の介助などのサービス行為だけをもってしてホームヘルプとして算定することはできない。
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(7)「認知症高齢者の日常生活自立度」の決定方法について
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①加算の算定要件として「「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」の活用について」(平成五年十月二十六日老健第一三五号厚生省老人保健福祉局長通知)に規定する「認知症高齢者の日常生活自立度」(以下「日常生活自立度」という。)を用いる場合の日常生活自立度の決定に当たっては、医師の判定結果または主治医意見書(以下この号において「判定結果」という。)を用いるものとする。
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②①の判定結果は、判定した医師名、判定日と共に、ケアプランまたは各サービスのサービス計画に記載するものとする。また、主治医意見書とは、「要介護認定等の実施について」（平成二十一年九月三十日老発○九三〇第五号厚生労働省老健局長通知）に基づき、主治医が記載した同通知中「主治医意見書」中「３心身の状態に関する意見（1）日常生活の自立度等について・認知症高齢者の日常生活自立度」欄の記載をいうものとする。なお、複数の判定結|果がある場合にあっては、最も新しい判定を用いるものとする。
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③医師の判定が無い場合(主治医意見書を用いることについて同意が得られていない場合を含む。)にあっては、「要介護認定等の実施について」に基づき、認定調査員が記入した同通知中「2(4)認定調査員」に規定する「認定調査票」の「認定調査票(基本調査)」9の「認知症高齢者の日常生活自立度」欄の記載を用いるものとする。
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2ホームヘルプ費
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(1)「身体介護」および「生活援助」の意義について
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注2の「身体介護」とは、利用者の身体に直接接触して行う介助並びにこれを行うために必要な準備および後始末並びに利用者の日常生活を営むのに必要な機能の向上等のための介助および専門的な援助であり、一人の利用者に対してホームヘルパー等が一対一で行うものをいう。(特別な事情により複数の利用者に対して行う場合は、一回の身体介護の所要時間を一回の利用者の人数で除した結果の利用者一人当たりの所要時間が(4)にいう要件を満たすこと。)その具体例としては、例えば、「食事介助」の場合には、食事摂取のための介助のみならず、そのための一連の行為(例：声かけ・説明→ホームヘルパー等自身の手洗等→利用者の手拭き、エプロンがけ等の準備→食事姿勢の確保→配膳→おかずをきざむ、つぶす等→摂食介助→食後安楽な姿勢に戻す→気分の確認→食べこぼしの処理→エプロン・タオルなどの後始末・下膳など)が該当するものであり、具体的な運用にあたっては、利用者の自立支援に資する観点からサービスの実態を踏まえた取扱いとすること。(具体的な取扱いは「ホームヘルプにおけるサービス行為ごとの区分等について」(平成十二年三月十七日老計第一〇号)を参照すること。)
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また、「利用者の日常生活を営むのに必要な機能の向上等のための介助および専門的な援助」とは、利用者の日常生活動作能力などの向上のために利用者の日常生活動作を見守りながら行う手助けや介助に合わせて行う専門的な相談助言を言うこと。なお、社会福祉士および介護福祉士法（昭和六十二年法律第三十号）の規定に基づく、自らの事業またはその一環として、たんの吸引等（ロ腔内の喀痰吸引、鼻腔内の喀痰吸引、気管カニューレ昨の痰吸引、胃ろうまたは腸ろうによる経管栄養または経鼻経管゛養をいう。以下同じ）の業務を行うための登録を受けている事業所が、指定ホームヘルプとして行うたんの吸引等に係る報酬上の区分については「身体介護|として取り扱うこと。
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注3の「生活援助」とは、身体介護以外のホームヘルプであって、掃除、洗濯、調理などの日常生活の援助とされたが、次のような行為は生活援助の内容に含まれないものであるので留意すること。(具体的な取扱いは「指定ホームヘルプ事業所の事業運営の取扱等について」(平成十二年十一月十六日老振第七六号)を参照すること。)
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①商品の販売や農作業等生業の援助的な行為
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②直接本人の援助に該当しない行為
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・主として家族の利便に供する行為または家族が行うことが適当であると判断される行為
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③日常生活の援助に該当しない行為
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・ホームヘルパーが行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為
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・日常的に行われる家事の範囲を超える行為
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(2)ホームヘルプの区分
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ホームヘルプの区分については、身体介護が中心である場合(以下「身体介護中心型」という。)、生活援助が中心である場合(以下「生活援助中心型」という。)の二区分とされたが、これらの型の適用に当たっては、一回のホームヘルプにおいて「身体介護」と「生活援助」が混在するような場合について、全体としていずれかの型の単位数を算定するのではなく、「身体介護」に該当する行為がどの程度含まれるかを基準に、「身体介護」と「生活援助」を組み合わせて算定することとする((3)に詳述)。この場合、身体介護のサービス行為の一連の流れを細かく区分しないよう留意すること。例えば、「食事介助」のサービス行為の一連の流れに配下膳が含まれている場合に、当該配下膳の行為だけをもってして「生活援助」の一つの単独行為として取り扱わない。
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いずれの型の単位数を算定するかを判断する際は、まず、身体介護に要する一般的な時間や内容からみて、身体介護を構成する個々の行為を
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①比較的手間のかからない体位変換、移動介助、移乗介助、起床介助(寝床から起こす介助)、就寝介助(寝床に寝かす介助)等の「動作介護」
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②ある程度手間のかかる排泄介助、部分清拭、部分浴介助、整容介助、更衣介助等の「身の回り介護」
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③さらに長い時間で手間のかかる食事介助、全身清拭、全身浴介助等の「生活介護」
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に大きく分類することとし、その上で、次の考え方を基本に、ホームヘルプ事業者は、ケアプラン作成時点において、利用者が選択した居宅介護支援事業者と十分連携を図りながら、利用者の心身の状況、意向等を踏まえ、適切な型が適用されるよう留意するとともに、ホームヘルプ計画の作成の際に、利用者またはその家族等への説明を十分に行い、その同意の上、いずれの型かを確定するものであること。
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①身体介護中心型の所定単位数が算定される場合
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・専ら身体介護を行う場合
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・主として「生活介護」や「身の回り介護」を行うとともに、これに関連して若干の生活援助を行う場合
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(例)簡単な調理の後(五分程度)、食事介助を行う(三〇分程度)場合(所要時間二〇分以上四五分未満の身体介護中心型)。
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②生活援助中心型の所定単位数が算定される場合
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・専ら生活援助を行う場合
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・生活援助に伴い若干の「動作介護」を行う場合
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(例)利用者の居室から居間までの移動介助を行った後(五分程度)、居室の掃除(三十五分程度）を行う場合（所要時間二十分以上四十五分未満の生活援助中心型)。
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なお、ホームヘルプの内容が単なる本人の安否確認や健康チェックであり、それに伴い若干の身体介護または生活援助を行う場合には、ホームヘルプ費は算定できない。
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(3)一回のホームヘルプにおいて身体介護および生活援助が混在する場合の取扱い
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一回の訪問において身体介護および生活援助が混在するホームヘルプを行う必要がある場合は、ケアプランやホームヘルプ計画の作成に当たって、適切なアセスメントにより、あらかじめ具体的なサービス内容を「身体介護」と「生活援助」に区分してそれに要する標準的な時間に基づき、「身体介護」と「生活援助」を組み合わせて算定することとする。なお、身体介護中心型の単位数に生活援助が二十分以上で七十単位、四十五分以上で百四十単立、七十分以上で二百十単位を加算する方式となるが、一回のホームヘルプの全体時間のうち「身体介護」および「生活援助」の所要時間に基づき判断するため、実際のサービスの提供は身体介護中心型の後に引き続き生活援助中心型を行う場合に限らず例えば、生活援助の後に引き続き身体介護を行ってもよい。
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（例）寝たきりの利用者の体位変換を行いながら、ベッドを整え、体を支えながら水差しで水分補給を行い、安楽な姿勢をとってもらった後、居室の掃除を行う場合。
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〔具体的な取扱い〕
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「身体介護」に該当する行為がどの程度含まれるかを基準に以下のいずれかの組み合わせを算定
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・身体介護中心型30分未満(254単位）十生活援助加算45分（140単位）
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・身体介護中心型30分以上１時間未満（402単位）十生活援助加算20分（70単位）
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なお、二十分未満の身体介護に引き続き生活援助を行う場合は、引き続き行われる生活援助の単立数の加算を行うことはできない（緊急時ホームヘルプ加算を算定する場合を除く。）。
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(4)ホームヘルプの所要時間
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①ホームヘルプの所要時間については、実際に行われた指定ホームヘルプの時間ではなく、ホームヘルプ計画においては、同計画に位置付けられた内容の指定ホームヘルプを行うのに要する標準的な時間とすること。
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②ホームヘルプの報酬については、①により算出された指定ホームヘルプをもって決定されるものである。ホームヘルプの所要時間はケアマネジャーやサービス提供責任者が行う適切なアセスメントおよびマネジメントにより、利用者の意向や状態像に従い設定されるべきものであることを踏まえ、ホームヘルプ計画の作成時には硬直的な運用にならないよう十分に留意し、利用者にとって真に必要なサービスが必要に応じて提供されるよう配慮すること。
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③ホームヘルプは在宅の要介護者の生活パターンに合わせて提供されるべきであることから、単に一回の長時間のホームヘルプを複数回に区分して行うことは適切ではない。したがって、前回提供した指定ホームヘルプから概ね二時間未満の間隔で指定ホームヘルプが行われた場合には、それぞれの所要時間を合算するものとする。なお、この取扱いについては、所要時間がホームヘルプ費の算定要＠件を満たす指定ホームヘルプに十分未満の身体介護中心型を算定する場合および緊急時ホームヘルプ加算を算定する場合を除く｡）に限り適用されるものである。
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④所要時間がホームヘルプ費の算定要件を満たさない指定ホームヘルプ（身体介護中心型の所要時間が二十分未満（日中に行われる（5）の①から４のいずれかに該当しない指定ホームヘルプであって、緊急時ホームヘルプ加算が算定されないものに限る｡）または生活援助中心型の所要時間が二〇分未満の場合)については、ホームヘルプ費の算定対象とならないが、こうした所定時間数未満のホームヘルプであっても、複数回にわたるホームヘルプを一連のサービス行為とみなすことが可能な場合に限り、それぞれのホームヘルプの所要時間を合計して一回のホームヘルプとして算定できる。例えば、午前にホームヘルパー等が診察券を窓口に提出し(所要時間二十分未満)、昼に通院介助を行い、午後に薬を受け取りに行く(所要時間二十分未満)とした場合には、それぞれの所要時間は三〇分未満であるため、それぞれを生活援助(所要時間二十分以上四十五分未満)として算定できないが、一連のサービス行為(通院介助)とみなして所要時間を合計し、一回のホームヘルプ(身体介護中心型に引き続き生活援助を行う場合)として算定できる。
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⑤ホームヘルプ計画に位置付けられたホームヘルプの内容が、単なる本人の安否確認や健康チェックであり、それに伴い若干の身体介護または生活援助を行う場合には、④の規定にかかわらず、ホームヘルプ費は算定できないものとする。
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⑥一人の利用者に対して複数のホームヘルパー等が交代してホームヘルプを行った場合も、一回のホームヘルプとしてその合計の所要時間に応じた所定単位数を算定する。ホームヘルパー等ごとに複数回のホームヘルプとして算定することはできない。
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（5）二十分未満の身体介護について
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所要時間二十分未満の身体介護中心型の単位の算定については、夜間、深夜および早朝の時間帯に提供される指定ホームヘルプの場合および日中の時間帯において提供される指定ホームヘルプのうち、次の各号に掲げるいずれにも該当する場合に限ること。
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①要介護三、要介護四および要介護五の利用者であって、「「障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定定基準」の活用について」（平成三年十一月十八日老健百二一二号厚生省大臣官房老人保健福祉部長通知）におけるランクＢ以上に該当するものに対して提供される指定ホームヘルプであること。この場合、当該自立度の取り扱いについては、第二の１の（7）に定める「認知症高齢者の日常生活自立度」の取扱いに準じること。
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②①の要件を満たす利用者を担当するケアマネジャーが開催するサービス担当者会議において、一週間のうち五日以上の二十分未満の身体介護の提供が必要と判断されたものに対して提供される指定ホームヘルプであること。この場合、当該サービス担当者会議については、当該指定ホームヘルプの提供日の属する月の前三月の間に一度以上開催され、かつ、サービス提供責任者が参加していなければならないこと。なお、一週間のうち五日以上の日の計算に当たっては、日中の時間帯のサービスのみに限らず、夜間、深夜および早朝の時間帯のサービスも含めて差し支えないこと。
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③当該指定ホームヘルプを提供する指定ホームヘルプ事業所は、営業日として毎日を、営業時間として最低でも午前六時から午後十時までの時間帯を含む時間帯を運営規程において定めており、かつ、二十四時間体制で利用者またはその家族等から電話等による連絡に常時対応できる体制にあるものでなければならない。
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また、利用者またはその族等からの連絡に対応する職員は、営業時間中においては当該事業所の職員が一以上配置されていなければならないが、当該職員が利用者からの連絡に対応できる体制を確保している場合は、利用者に指定ホームヘルプを提供することも差し支えない。また、営業時間以外の時間帯については、併設する事業所等の職員または自宅待機中の当該指定ホームヘルプ事業所の職員であって差し支えない。
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④当該指定ホームヘルプを提供する指定ホームヘルプ事業所は、指定定期巡回・随時対応型ホームヘルプ看言事業所と一体的に運営しているものまたは指定定期巡回・随時対応型ホームヘルプ看護事業所の指定を併せて受ける計画を策定しているものでなければならないこと。
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⑤③および４の事項については届出を要することとされており、日中における二十分未満の身体介護中心型の算定を開始する始期については、第一の１の（5）の取扱いに準じること
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① から⑤までに掲げる要件については、日中の時間帯に提供される二十分未満身介護中心型を算定する場合に適用されるものであり、夜間、深夜および朝については、すべての指定ホームヘルプ事業所おいて二十分未満の身体介護中心型の単立を算定できることに留意すること。
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なお、二十分未満の身体介護についての下限となる所要時間を定めてはいないが、本時間区分により提供されるサービスについては、排泄介助、体立交換、服薬介助、起床介助、就寝介等といった利用者の生活にとって定期的に必要な短時間の身体介護を提供することを想定しており、ホームヘルプの内容が単なる本人の安否確認や健康チェツクであり、それに伴い若干の身体介護を行う場合には、算定できないものであること。
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また、いずれの時間帯においても二十分未満の身体介護中心型の単位を算定する場合、引き続き生活援助を行うことは認められない（緊急時ホームヘルプ加算を算定する場合を除く。）ことに留意すること。
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(6)「生活援助中心型」の単位を算定する場合
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注3において「生活援助中心型」の単位を算定することができる場合として、「利用者が一人暮らしであるかまたは家族等が障害、疾病等のため、利用者や家族等が家事を行うことが困難な場合」とされたが、これは、障害、疾病のほか、障害、疾病がない場合であっても、同様のやむを得ない事情により、家事が困難な場合をいうものであること。
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なお、ケアプランに生活援助中心型のホームヘルプを位置付ける場合には、ケアプラン書に生活援助中心型の算定理由その他やむを得ない事情の内容について記載するとともに、生活全般の解決すべき課題に対応して、その解決に必要であって最適なサービスの内容とその方針を明確に記載する必要がある。
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(7)「通院等乗降介助」の単位を算定する場合
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①指定ホームヘルプ事業者が注4の「通院等乗降介助」にいう介助を行う場合には、当該所定単位数を算定することとし、「身体介護中心型」の所定単位数は算定できない。当該所定単位数を算定するに当たっては、道路運送法(昭和二十六年法律第百八十三号)等他の法令等に抵触しないよう留意すること。なお、移送行為そのものすなわち運転時間中は当該所定単位数の算定対象ではなく、移送に係る経費(運賃)は、引き続き、評価しない。
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② 注4において「通院等乗降介助」の単位を算定することができる場合、片道につき所定単位数を算定する。よって、乗車と降車のそれぞれについて区分して算定することはできない。
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③複数の要介護者に「通院等乗降介助」を行った場合であって、乗降時に一人の利用者に対して一対一で行う場合には、それぞれ算定できる。なお、効率的なサービス提供の観点から移送時間を極小化すること。
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④利用目的について、「通院等のため」とは、「身体介護中心型」としての通院・外出介助と同じものである。
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⑤サービス行為について、「自らの運転する車両への乗車または降車の介助」、「乗車前もしくは降車後の屋内外における移動等の介助」および「通院先もしくは外出先での受診等の手続き、移動等の介助」とは、それぞれ具体的に介助する行為を要することとする。例えば、利用者の日常生活動作能力などの向上のために、移動時、転倒しないように側について歩き、介護は必要時だけで、事故がないように常に見守る場合は算定対象となるが、乗降時に車両内から見守るのみでは算定対象とならない。
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また、「自らの運転する車両への乗車または降車の介助」に加えて、「乗車前もしくは降車後の屋内外における移動等の介助」を行うか、または、「通院先もしくは外出先での受診等の手続き、移動等の介助」を行う場合に算定対象となるものであり、これらの移動等の介助または受診等の手続きを行わない場合には算定対象とならない。
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⑥「通院等乗降介助」は、「自らの運転する車両への乗車または降車の介助」、「乗車前もしくは降車後の屋内外における移動等の介助」および「通院先もしくは外出先での受診等の手続き、移動等の介助」を一連のサービス行為として含むものであり、それぞれの行為によって細かく区分し、「通院等乗降介助」または「身体介護中心型」として算定できない。例えば、通院等に伴いこれに関連して行われる、居室内での「声かけ・説明」・「目的地(病院等)に行くための準備」や通院先での「院内の移動等の介助」は、「通院等乗降介助」に含まれるものであり、別に「身体介護中心型」として算定できない。
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なお、一人の利用者に対して複数のホームヘルパー等が交代して「通院等乗降介助」を行った場合も、一回の「通院等乗降介助」として算定し、ホームヘルパー等ごとに細かく区分して算定できない。
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⑦「通院等乗降介助」の単位を算定するに当たっては、適切なアセスメントを通じて、生活全般の解決すべき課題に対応した様々なサービス内容の一つとして、総合的な援助の一環としてあらかじめケアプランに位置付けられている必要があり、ケアプランにおいて、
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ア通院等に必要であることその他車両への乗降が必要な理由
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イ利用者の心身の状況から乗降時の介助行為を要すると判断した旨
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ウ総合的な援助の一環として、解決すべき課題に応じた他の援助と均衡していること
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を明確に記載する必要がある。
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(8)「通院等乗降介助」と「身体介護中心型」の区分
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要介護四または要介護五の利用者に対して、通院等のための乗車・降車の介助を行うことの前後に連続して相当の所要時間(二〇～三〇分程度以上)を要しかつ手間のかかる身体介護を行う場合には、その所要時間に応じた「身体介護中心型」の所定単位数を算定できる。この場合には、「通院等乗降介助」の所定単位数は算定できない。
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(例)(乗車の介助の前に連続して)寝たきりの利用者の更衣介助や排泄介助をした後、ベッドから車いすへ移乗介助し、車いすを押して自動車へ移動介助する場合。
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(9)「通院等乗降介助」と通所サービス・短期入所サービスの「送迎」の区分
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通所サービスまたは短期入所サービスにおいて利用者の居宅と当該事業所との間の送迎を行う場合は、当該利用者の心身の状況により当該事業所の送迎車を利用することができないなど特別な事情のない限り、短期入所サービスの送迎加算を算定することとし(通所サービスは基本単位に包括)、「通院等乗降介助」は算定できない。
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(10)二級課程修了者であるサービス提供責任者を配置する指定ホームヘルプ事業所の減算について
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① 「指定居宅サービス等および指定介護予防サービス等に関する基準について」（平成十一年九月十七日老企第二十五号厚生省老人保健福祉局企画課長通知）において、「サービス提供責任者の任用要件として、「三年以上介護等の業務に従事した者であって、二級課程を修了したもの」を定めているところであるが、この要件については暫定的なものである」とされており、サービス提供責任者の質の向上を図る観点から、将来に向け当該暫定措置を解消することとしている。このため、二級課程修了者であるサービス提供責任者を配置する事業所に係るホームヘルプ費を減算することとしたところであり、当該者を配置する指定ホームヘルプ事業所は、早期にこれらの者に介護福祉士の資格取得等をさせるよう努めること。
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② 平成二十四年三月三十一日現在、現にサービス提供責任者として従事している者については、その処遇に配慮する観点から、介護福祉士の資格取得または実務者研修、介護職員基礎研修もしくは一級ヘルパー研修の修了が「確実に見込まれる」旨を都道府県知事に届け出た場合は、平成二十五年三月三十一日までの間に限り減算の適用を受けないこととする経過措置を設けたところであるが、当該経過措置の適用を受けようとする指定ホームヘルプ事業所は、当該職員の介護福祉士の受験または実務者研修等の受講意思を文書で確認し、当該受験または受講時期の見込みを記載した書面を作成し保管しなければならないこと。なお、当該サービス提供責任者が育児休業、介護休業または病気休職の期間中である場合の、当該文書および書面の作成については、当該育児休業等の終期（当該終期が経過措置の対象期間である場合に限る｡）までに行うことで差し支えない。
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③ ２の経過措置の適用を受けようとする事業所においては、道府県知事（地方自治法（昭和二十二年年法律第六十七号）第二百五十二条の十九第一項の指定都市（以下「指定都市」という。）および同法第二百五十二条の二十二第一項の中核市（以下「中核市」という｡）においては、指定都市または中核市の市長。以下同じ｡）に対する届出を平成二十四年四月末日までに行うものとする。
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④ ②の経過措置に係るサービス提供責任者が同一法人（グループ法人および事業承継した場合の承継先法人を含む｡）内の他の指定ホームヘルプ事業所に異動した場合についても、当該経過措置は適用されること。この場合において、②により作成した文書および書面については、当該他の指定ホームヘルプ事業所で保管し、当該他の指定ホームヘルプ事業所は速やかに道府県知事に届け出なければならないこと。
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（11）指定ホームヘルプ事業所と同一の建物に居住する利用者に対する取扱い
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① 同一の建物の定義
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注７における「同一の建物」とは、当該指定ホームヘルプ事業所と構造上または外形上、一体的な建築物を指すものであり、具体的には、当該建物の一階部分に指定ホームヘルプ事業所がある場合や、当該建物と渡り廊下等で繋がっている場合が該当し、同一敷地内にある別棟の建築物や道路を挟んで隣接する場合は該当、しない｡
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また、ここでいう同一の建物については、当該建築物の管理、運営法人が当該指定ホームヘルプ事業所の指定ホームヘルプ事業者と異なる場合であっても該当するものであること。
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②前年度の一月当たりの実利用者
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厚生労働大臣が定める施設基準（平成二十四年厚生労働省告示第○号以下「○号告示」という）第一号の「前年度の一月当たりの実利用者の数」の計算に当たっては、前年度（毎年四月一日に始まり翌年三月三十一日をもって終わる年度とする。以下同じ｡）（三月を除く。）の各月の実利用者（月の末日において当該指定ホームヘルプ事業所と同一の建物に居住しており、かつ､当月に当該事業所が指定ホームヘルプの提供を行った者をいう）の実人数を合計し、指定ホームヘルプの事業を実施した月（指定ホームヘルプを提供した月に限る）数で除した数（端数切り捨て）をいう。）とする。したがって、年度途中に事業を開始した事業所は当該事業開始年度には、三月に事業を開始した事業所は当該事業開始時の翌年度には、本減算は適用されないが、前年度（三月を除く。）の実績が一月以上ある事業所には本減算の適用があり得ること。
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③②の実利用者については、当該指定ホームヘルプ事業所が、指定介護予防ホームヘルプ事業所と一体的な運営をしている場合、指定介護予防ホームヘルプの利用者を含めて計算すること。
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④本減算の対象となるのは、当該事業所と同一の建物に居住する利用者に限られることに留意すること。
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(12)二人のホームヘルパー等によるホームヘルプの取扱い等
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二人のホームヘルパー等によるホームヘルプについて、所定単位数の百分の二百に相当する単位数が算定される場合のうち、厚生労働大臣が定める利用者等（平成二十四年厚生労働省告示第〇号。以下「〇号告示」という。）第二号イの場合としては、体重が重い利用者に入浴介助等の重介護を内容とするホームヘルプを提供する場合等が該当し、同号ハの場合としては、例えば、エレベータのない建物の二階以上の居室から歩行困難な利用者を外出させる場合等が該当するものであること。したがって、単に安全確保のために深夜の時間帯に二人のホームヘルパー等によるサービス提供を行った場合は、利用者側の希望により利用者や家族の同意を得て行った場合を除き、所定単位数の一〇〇分の二〇〇に相当する単位数は算定されない。
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なお、通院・外出介助において、一人のホームヘルパー等が車両に同乗して気分の確認など移送中の介護も含めた介護行為を行う場合には、当該車両を運転するもう一人のホームヘルパー等は別に「通院等乗降車介助」を算定することはできない。
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(13)早朝・夜間、深夜のホームヘルプの取扱い
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ケアプラン上またはホームヘルプ計画上、ホームヘルプのサービス開始時刻が加算の対象となる時間帯にある場合に、当該加算を算定するものとすること。なお、利用時間が長時間にわたる場合に、加算の対象となる時間帯におけるサービス提供時間が全体のサービス提供時間に占める割合がごくわずかな場合においては、当該加算は算定できない。
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(14)特別地域ホームヘルプ加算について
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注11の「その一部として使用される事務所」とは、待機や道具の保管、着替え等を行う出張所等(以下「サテライト事業所」という。)を指し、例えば、本体の事業所が離島等以外に所在し、サテライト事業所が離島等に所在する場合、本体事業所を業務の本拠とするホームヘルパー等によるホームヘルプは加算の対象とならず、サテライト事業所を業務の本拠とするホームヘルパー等によるホームヘルプは加算の対象となるものであること。
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サテライト事業所のみが離島等に所在する場合には、当該サテライト事業所を本拠とするホームヘルパー等を明確にするとともに、当該サテライト事業所からの提供した具体的なサービスの内容等の記録を別に行い、管理すること。
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(15)注12の取扱い
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①(14)を参照のこと。
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②延訪問回数は前年度(毎年四月一日に始まり翌年三月三十一日をもって終わる年度とする。以下同じ。)(三月を除く。)の一月当たりの平均延訪問回数をいうものとする。
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③前年度の実績が六月に満たない事業所(新たに事業を開始し、または再開した事業所を含む。)については、直近の三月における一月当たりの平均延訪問回数を用いるものとする。したがって、新たに事業を開始し、または再開した事業者については、四月目以降届出が可能となるものであること。
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平均延訪問回数については、毎月ごとに記録するものとし、所定の回数を上回った場合については、直ちに第一の5の届出を提出しなければならない。
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④当該加算を算定する事業所は、その旨について利用者に事前に説明を行い、同意を得てサービスを行う必要があること。
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(16)注13の取扱い
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注13の加算を算定する利用者については、指定居宅サービス等の事業の人員、設備および運営に関する基準(平成十一年厚生省令第三十七号。以下「指定居宅サービス基準」という。)第二十条第三項に規定する交通費の支払いを受けることはできないこととする。
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(17) 特定事業所加算について
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特定事業所加算の各算定要件については、次に定めるところによる。
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①体制要件
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イ計画的な研修の実施
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厚生労働大臣が定める基準（平成二十四年厚生労働省告示第〇号。以下「〇号告示」という。）第 二 号イ(1)の「ホームヘルパー等ごとに研修計画の作成」については、当該事業所におけるサービス従事者の資質向上のための研修内容の全体像と当該研修実施のための勤務体制の確保を定めるとともに、ホームヘルパー等について個別具体的な研修の目標、内容、研修期間、実施時期等 を定めた計画を策定しなければならない。
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ロ会議の定期的開催
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同号イ(2)(一)の「利用者に関する情報もしくはサービス提供に当たっての留意事項 の 伝達または当該指定ホームヘルプ事業所におけるホームヘルパー等の技術指導を目的とした会議」とは、サービス提供責任者が主宰し、登録ヘルパーも含めて、当該事業所においてサービス提供に当たるホームヘルパー等のすべてが参加するものでなければならない。なお、実施に当たっては、全員が一堂に会して開催する必要はなく、サービス提供責任者ごとにいくつかのグループ別に分かれて開催することで差し支えない。会議の開催状況については、その概要を記録しなければならない。なお、「定期的」とは、 概ね 一月に一回以上開催されている必要がある。
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ハ文書等による指示およびサービス提供後の報告
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同号イ(2)(二)の「当該利用者に関する情報やサービス提供に当たっての留意事項」とは、少なくとも、次に掲げる事項について、その変化の動向を含め、記載しなければならない。
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・利用者のADLや意欲
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・利用者の主な訴えやサービス提供時の特段の要望
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・家族を含む環境
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・前回のサービス提供時の状況
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・その他サービス提供に当たって必要な事項
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なお、「前回のサービス提供時の状況を除く事項については、変更があった場合に記載することで足りるものとし、一日のうち、同一のホームヘルパーが同一の利用者に複数回訪問する場合であって、利用者の体調の急変等、特段の事情がないときは、当該利用者に係る文書等の指示およびサービス提供後の報告を省略することも差し支えないものとする。
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また、サービス提供任者が事業所に不在時のサービス提供に係る文書等による指示およびサービス提供後の報告については、サービス提供責任者が事前に一括指示を行い、適宜事後に報告を受けることも差し支えないものとする。この場合、前回のサービス提供時の状況等については、ホームヘルパー間での引き継ぎを行う等、適切な対応を図るとともに、利用者の体調の急変等の際の対応のためサービス提供責任者との連絡体制を適切に確保すること。
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同号イ(2)(二)の「文書等の確実な方法」とは、直接面接しながら文書を手交する方法のほか、FAX、メール等によることも可能である。
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また、同号イ(2)(二)のホームヘルパー等から適宜受けるサービス提供終了後の報告内容について、サービス提供責任者は、文書にて記録を保存しなければならない。
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ニ定期健康診断の実施
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同号イ(3)の健康診断等については、労働安全衛生法により定期に実施することが義務付けられた「常時使用する労働者」に該当しないホームヘルパー等も含めて、少なくとも一年以内ごとに一回、事業主の費用負担により実施しなければならない。新たに加算を算定しようとする場合にあっては、少なくとも一年以内に当該健康診断等が実施されることが計画されていることをもって足りるものとする。
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ホ緊急時における対応方法の明示
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同号イ(4)の「明示」については、当該事業所における緊急時等の対応方針、緊急時の連絡先および対応可能時間等を記載した文書を利用者に交付し、説明を行うものとする。なお、交付すべき文書については、重要事項説明書等に当該内容を明記することをもって足りるものとする。
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②人材要件
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イホームヘルパー等要件
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第二号イ(5)の介護福祉士、実務者研修終了者、介護職員基礎研修課程修了者および一級課程修了者の割合については、前年度(三月を除く。)または届出日の属する月の前三月の一月当たりの実績の平均について、常勤換算方法により算出した数を用いて算出するものとする。
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なお、介護福祉士または実務者研修終了者、介護職員基礎研修課程修了者もしくは一級課程修了者とは、各月の前月の末日時点で資格を取得しているまたは研修の課程を修了している者とすること。
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ロサービス提供責任者要件
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同号イ(6)の「実務経験」は、サービス提供責任者としての従事期間ではなく、在宅や施設を問わず介護に関する業務に従事した期間をいうものであり、資格取得または研修修了前の従事期間も含めるものとする。
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なお、同号イ(6)ただし書については、指定居宅サービス基準第五条第二項の規定により常勤のサービス提供責任者を二人配置することとされている事業所については、同項ただし書により常勤のサービス提供責任者を一人配置し、非常勤のサービス提供責任者を常勤換算方法で必要とされる員数配置することで基準を満たすことになるが、本要件を満たすためには、常勤のサービス提供責任者を二人以上配置しなければならないとしているものである。
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② 重度要介護者等対応要件
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第二号イ(7)の要介護四および要介護五である者、日常生活に支障をきたすおそれのある症状もしくは行動が認められることから介護を必要とする認知症である者＠並びに社会福祉士および介護福祉士施行規則（平成六十一年厚生省第四十九号）第一条各号に掲げる行為を必要とする者の割合については、前年度(三月を除く。)または届出日の属する月の前三月の一月当たりの実績の平均について、利用実人員または訪問回数を用いて算定するものとする。
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なお、「日常生活に支障をきたすおそれのある症状もしくは行動が認められることから介護を必要とする認知症である者」とは、日常生活自立度のランクⅢ、ⅣまたはMに該当する利用者を、「社会福祉士および介護福祉士法施行規則第一条各号に掲げる行為を必要とする者」とは、たんの吸引等（ロ腔内の痰吸引、鼻腔内の喀痰吸引、気管カニューレ内の喀痰吸引、胃ろうまたは腸ろうによる経管栄養または経経管栄養）の行為を必要とする利用者を指すものとする。また、本要件に係る割合の計算において、たんの吸引等の行為を必要とする者を算入できる事業所は、社会福祉士および介護福祉士法の規定に基づく、自らの事業またはその一環としてたんの吸引等の業務を行うための登録を受けているものに限られること。
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④割合の計算方法
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②イの職員の割合および③の利用実人員の割合の計算は、次の取扱いによるものとする。
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イ前年度の実績が六月に満たない事業所(新たに事業を開始し、または再開した事業所を含む。)については、前年度の実績による加算の届出はできないものとする。
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ロ前三月の実績により届出を行った事業所については、届出を行った月以降においても、直近三月間の職員または利用者の割合につき、毎月継続的に所定の割合を維持しなければならない。
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また、その割合については、毎月ごとに記録するものとし、所定の割合を下回った場合については、直ちに第一の5の届出を提出しなければならない。
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(18)緊急時ホームヘルプ加算について
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①「緊急に行った場合」とは、ケアプランに位置付けられていない（当該指定ホームヘルプを提供した時間帯が、あらかじめケアプランに位置づけられたサービス提供の日時以外の時間帯であるものをいう。）ホームヘルプ(身体介護が中心のものに限る。)を、利用者またはその家族等から要請を受けてから二四時間以内に行った場合をいうものとする。
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②当該加算は、一回の要請につき一回を限度として算定できるものとする。
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③ 緊急時ホームヘルプ加算は、サービス提供責任者が、事前に指定居宅介護支援事業所のケアマネジャーと連携を図り、当該ケアマネジャーが、利用者またはその家族等から要請された日時または時間帯に身体介護中心型のホームヘルプを提供する必要があると判断した場合に加算されるものであるが、やむを得ない事由により、ケアマネジャーと事前の連携が図れない場合に、指定ホームヘルプ事業所により緊急に身体介護中心型のホームヘルプが行われた場合であって、事後にケアマネジャーによって、当該訪問が必要であったと判断された場合には、加算の算定は可能である。
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④ 当該加算の対象となるホームヘルプの所要時間については、サービス提供責任者とケアマネジャーが連携を図った上、利用者またはその家族等からの要請内容から、当該ホームヘルプに要する標準的な時間を、ケアマネジャーが判断する。なお、ケアマネジャーが、実際に行われたホームヘルプの内容を考慮して、所要時間を変更することは差し支えない。
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⑤ ⑤当該加算の対象となるホームヘルプの所要時間については、(4)③および⑤の規定は適用されないものとする。したがって、所要時間が二十分未満であっても、二十分未満の身体介護中心型の所定単位数の算定および当該加算の算定は可能であり、当該加算の対象となるホームヘルプと当該ホームヘルプの前後に行われたホームヘルプの間隔が二時間未満であった場合であっても、それぞれの所要時間に応じた所定単位数を算定する(所要時間を合算する必要はない)ものとする。
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⑥ ⑥緊急時ホームヘルプ加算の対象となる指定ホームヘルプの提供を行った場合は、指定居宅サービス基準第十九条に基づき、要請のあった時間、要請の内容、当該ホームヘルプの提供時刻および緊急時ホームヘルプ加算の算定対象である旨等を記録するものとする。
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(19)初回加算について
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①本加算は、利用者が過去二月に、当該指定ホームヘルプ事業所から指定ホームヘルプの提供を受けていない場合に算定されるものである。
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②サービス提供責任者が、ホームヘルプに同行した場合については、指定居宅サービス基準第十九条に基づき、同行訪問した旨を記録するものとする。また、この場合において、当該サービス提供責任者は、ホームヘルプに要する時間を通じて滞在することは必ずしも必要ではなく、利用者の状況等を確認した上で、途中で現場を離れた場合であっても、算定は可能である。
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（20）生活機能向上連携加算について
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①「生活機能の向上を目的としたホームヘルプ計画」とは、利用者の日常生活において介助等を必要とする行為について、単にホームヘルパー等が介助等を行うのみならず、利用者本人が、日々のくらしの中で当該行為を可能な限り自立して行うことができるよう、その有する能力および改善可能性に応じた具体的目標を定めた上で、ホームヘルパー等が提供する指定ホームヘルプの内容を定めたものでなければならない。
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②①のホームヘルプ計画の作成に当たっては、指定訪問リハビリテーションを行う理学療法士、作業療法士および言語聴覚士（以下、この号において「理学療法士等」という。）にサービス提供責任者が同行し、当該利用者のＡＤＬ（寝返り、起き上がり、移乗、歩行、着衣、入浴、排せつ等）およびＩＡＤＬ（調理、掃除、買物、金銭管理、服薬状況等）に関する利用者の状況につき、理学療法士等とサービス提供責任者が共同して、現在の状況およびその改善可能性の評価（以下「生活機能アセスメント」という）を行うものとする。
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③①のホームヘルプ計画には、生活機能アセスメントの結果のほか、次に掲げるその他の日々の暮らしの中で必要な機能の向上に資する内容を記載しなければならない。
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ア利用者が日々のくらしの中で可能な限り自立して行おうとする行為の内容
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イ生活機能アセスメントの結果に基づき、アの内容について定めた三月を目途とする達成目標
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ウイの目標を達成するために経過的に達成すべき各月の目標
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エイおよびウの目標を達成するためにホームヘルパー等が行う介助等の内容
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④③のイおよびウの達成目標については、利用者の意向および利用者を担当するケアマネジャーの意見も踏まえ策定するとともに、利用者自身がその達成度合いを客観視でき、当該利用者の意欲の向上につながるよう、例えば当該目標に係る生活行為の回数や当該生活行為を行うために必要となる基本的な動作（立位または座位の保持等）の時間数といった数値を用いる等、可能な限り具体的かつ客観的な指標を用いて設定すること。
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⑤①のホームヘルプ計画および当該計画に基づくホームヘルパー等が行う指定ホームヘルプの内容としては、例えば次のようなものが考えられること。
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達成目標として「自宅のポータブルトイレ利用回数一日一回以上利用（一月目、二月日の目標として座位の保持時間）」を設定。
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（一月目）ホームヘルパー等は週二回の訪問の際、ベッド上で体を起こす介助を行い、利用者が五分間の座位を保持している間、ベッド周辺の整理を行いながら安全確保のための見守りおよび付き添いを行う。
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（二月目）ベッド上からポータブルトイレヘの移動の介助を行い、利用者の体を支えながら、排泄の介助を行う。
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（三月日）ベッド上からポータブルトイレヘ利用者が移動する際に、転倒等の防止のため付き添い、必要に応じて介助を行う（ホームヘルパー等は、指定ホームヘルプ提供時以外のポーダブルトイレの利用状況等にづいて確認を行う｡）。
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⑥本加算は②の評価に基づき、①のホームヘルプ計画に基づき提供された初回の指定ホームヘルプの提供日が属する月以降三月を限度として算定されるものであり、三月を超えて本加算を算定しようとする場合は、再度②の評価に基づきホームヘルプ計画を見直す必要があることなお、当該三月の間に利用者に対する指定訪問リハビリテーションの提供が終了した場合であっても、三月間は本加算の算定が可能であること
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⑦本加算を算定する期間中は、各月における目標の達成度合いにつき、利用者および指定訪問リハビリテーションの理学療法士等に報告し、必要に応じて利用者の意向を確認し当該理学療法士等から必要な助言を得た上で、利用者のＡＤＬおよびIADＬの改善状況および③のイの達成目標を踏まえた適切な対応を行うこと。
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（21）介護職員処遇改善加算について
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介護職員処遇改善加算は、平成二十三年度まで実施されていた介護職員処遇改善交付金による賃金改善の効果を継続する観点から、当該交付金を円滑に介護報酬に移行することを目的とし平成二十六年度までの間に限り創設したものである。その内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順および様式例の提示について」）を参照すること。
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3訪問入浴介護費
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(1)看護、介護職員の取扱い
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訪問入浴介護については、人員の算定上、看護職員を介護職員として数えることができるものであること。例えば、訪問する三人の職員のうち二人が看護職員であっても差し支えないこと。
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(2)利用者の身体の状況等に支障を生ずるおそれがないと認められる場合の取扱い
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注2の場合に、訪問入浴介護の提供に当たる三人の職員のうち、看護職員が含まれている場合であっても所定単位数に一〇〇分の九五を乗じて得た単位数が算定されることには変わりがないものであること。
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(3)利用者の心身の状況により入浴を見合わせた場合の取扱い
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実際に入浴を行った場合に算定の対象となり、入浴を見合わせた場合には算定できない。ただし、利用者の希望により清拭、部分浴を実施した場合には、所定単位数に一〇〇分の七〇を乗じて得た単位数を算定できる。
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(4)指定訪問入浴介護事業所と同一の建物に居住する利用者に対する取り扱い
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ホームヘルプと同様であるので、2の(11)を参照されたい。
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(5)注6の取扱い
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ホームヘルプと同様であるので、2の(15)②から④までを参照されたい。
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(6)注7の取り扱い
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ホームヘルプと同様であるので、2の(16)を参照されたい。
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（7）サービス提供体制強化加算について
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①研修について
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訪問入浴介護従業者ごとの「研修計画」については、当該事業所におけるサービス従事者の資質向上のための研修内容の全体像と当該研修実施のための勤務体制の確保を定めるとともに、訪問入浴介護従業者について個別具体的な研修の目標、内容、研修期間、実施時期等を定めた計画を策定しなければならない。
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②会議の開催について
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「利用者に関する情報もしくはサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達または当該指定訪問入浴介護事業所における訪問入浴介護従業者の技術指導を目的とした会議」とは、当該事業所においてサービス提供に当たる訪問入浴介護従業者のすべてが参加するものでなければならない。なお、実施に当たっては、全員が一堂に会して開催する必要はなく、いくつかのグループ別に分かれて開催することで差し支えない。会議の開催状況については、その概要を記録しなければならない。なお、「定期的」とは、概ね一月に一回以上開催されている必要がある。
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同号イ(2)(二)の「利用者に関する情報もしくはサービス提供に当たっての留意事項」とは、少なくとも、次に掲げる事項について、その変化の動向を含め、記載しなければならない。
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・利用者のADLや意欲
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・利用者の主な訴えやサービス提供時の特段の要望
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・家族を含む環境
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・前回のサービス提供時の状況
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・その他サービス提供に当たって必要な事項
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③ 健康診断等について
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同号イ(3)の健康診断等については、労働安全衛生法により定期に実施することが義務付けられた「常時使用する労働者」に該当しない訪問入浴介護従業者も含めて、少なくとも一年以内ごとに一回、事業主の費用負担により実施しなければならない。
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新たに加算を算定しようとする場合にあっては、当該健康診断等が一年以内に実施されることが計画されていることをもって足りるものとする。
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④職員の割合の算出に当たっては、常勤換算方法により算出した前年度(三月を除く。)の平均を用いることとする。ただし、前年度の実績が六月に満たない事業所(新たに事業を開始し、または再開した事業所を含む。)については、届出日の属する月の前三月について、常勤換算方法により算出した平均を用いることとする。したがって、新たに事業を開始し、または再開した事業者については、四月目以降届出が可能となるものであること。
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なお、介護福祉士または実務者研修終了者もしくは介護職員基礎研修課程修了者については、各月の前月の末日時点で資格を取得しているまたは研修の課程を修了している者とすること。
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⑤前号ただし書の場合にあっては、届出を行った月以降においても、直近三月間の職員の割合につき、毎月継続的に所定の割合を維持しなければならない。なお、その割合については、毎月記録するものとし、所定の割合を下回った場合については、直ちに第一の5の届出を提出しなければならない。
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⑤ 同一の事業所において介護予防訪問入浴介護を一体的に行っている場合においては、本加算の計算も一体的に行うこととする。
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（8）介護職員改善加算について
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ホームヘルプと同様であるので、2の(21)を参照されたい。
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4 訪問看護費
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(1)「通院が困難な利用者」について
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訪問看護費は「通院が困難な利用者」に対して給付することとされているが、通院の可否にかかわらず、療養生活を送る上での居宅での支援が不可欠な者に対して、ケアマネジメントの結果、訪問看護の提供が必要と判断された場合は訪問看護費を算定できるものである。「通院が困難な利用者」の趣旨は、通院により、同様のサービスが担保されるのであれば、通院サービスを優先すべきということである。
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(2)訪問看護指示の有効期間について
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訪問看護費は、訪問看護ステーションにあっては、主治の医師の判断に基づいて交付(二か所以上の訪問看護ステーションからの訪問看護の場合は各訪問看護ステーションごとに交付)された指示書の有効期間内に訪問看護を行った場合に算定する。
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なお、医療機関にあっては、指示を行う医師の診療の日から一月以内に行われた場合に算定する。別の医療機関の医師から診療情報提供を受けて、訪問看護を実施した場合には、診療情報提供を行った医療機関の医師による当該情報提供の基礎となる診療の日から一月以内に行われた場合に算定する。
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（3）訪問看護の所要時間の算定について
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①二十分未満の訪問看護の算定について
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二十分未満の訪問看護は、短時間かつ頻回な医療処置等が必要な利用者に対し、日中等の訪問看護における十分な観察、必要な助言・指導が行われることを前提として行われるものである。したがって、ケアプランまたは訪問看護計画において二十分未満の訪問看護のみが設定されることは適切ではなく、二十分以上の訪問看護を週一回以上含む設定とすること。なお二十分未満の訪問看護は、訪問看護を二十四時間行うことができる体制を整えている事業所でとして｡､急時訪問看護加算の届け出をしている場合に算定可能である。
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②訪問看護は在宅の要介護者の生活パターンや看護の必要性に合わせて提供されるべきであることから、単に長時間の訪問看護を複数回に区分して行うことは適切ではない。そのため、次のような取いとして行うこと。
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（一）前回提供した訪問看護から概ね二時間未満の間隔で訪問看護を行う場合（利用者の状態の変化等により緊急の訪問看護を行う場合を除く。）は、それぞれの所要時間を合算するものとする。
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（二）一人の看護職員または理学療法士等（理学療法士、作業療法士もしくは言語聴覚士をいう、以下４において同じ｡）が訪問看護を行った後に、続いて同じ職種の別の看護職員または理学療法士等が続いて訪問看誇を提供した場合（看護職員が訪問看護を行った後に続いて別の看護職員が訪問看護を行う場合）も、所要時間を合算することとする。なお、看護職員による訪問看護の提供時間を合算した場合に、准看護師による訪問看護が含まれる場合には、当該訪問看護費は、准看護師による訪問看護費を算定す。
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（三）一人の看護職員または理学療法士等が訪問看護を行った後に、続いて他の職種の看護職員または理学療法士等が訪問看護を実施した場合（看護職員が訪問看護を行った後に続いて別の理学療法士等が訪問看護を行う場合など）は職種ごとに算定できる。
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（四）なお、一人の利用者に対して、連続して訪問看護を提供する必要性については、適切なケアマネジメントに基づき判断すること。
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（4）理学療法士等の訪問について
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①理学療法等による訪問看護は、その訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に、看護職員の代わりに訪問させるという位置付けのものである。
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なお、言語聴覚士による訪問において提供されるものは、あくまで看護業務の一部であることから、言語聴覚士の業務のうち保健師助産師看護師法（昭和二十三年法律第二百三号）の規定に関わらず業とすることができるとされている診療の補助行為（言語聴覚士法（平成九年法律第百三十二号）第四十二条第一項）に限る。
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②理学療法士等による訪問看護は、一回当たり二十分以上訪問看護を実施することとし、一人の利用者につき週に六回を限度として算定する。
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（5）定期巡回・随時対応型ホームヘルプ看護事業所との連携
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① 定期巡回・随時対応型ホームヘルプ看護事業所との連携については、訪問看護を二十四時間行うことができる体制を整えている事業所であって、緊急時訪問看護加算体制を届出ていることが必要である。
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②定期巡回・随時対応型ホームヘルプ看護の報酬は月額定額報酬であるが、次のような場合には次のような取いとする。
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（一）月の途中から訪問看護を利用した場合または月の途中で訪問看護の利用を終了した場合には、利用期間（訪問看護の利用を開始した日から月末日までまたは当該月の日から利用を終了した日まで）に対応した単位数を算定する（以下４において「日割り計算」という。）こととする。なお、利用を開始した日とは、利用者が訪問看護事業者と利用契約を結んだ日ではなく、実際に利用者が定期巡回・随時対応型ホームヘルプ看護を利用した日をいう。ただし、定期巡回・随時対応型ホームヘルプ看護の介護サービスのみ利用していた者が、あらたに訪問看護サービスを利用開始した場合は訪問看護を利用した日をいう。
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（二）月の途中に短期入所生活介護または短期入所療養介護を利用している場合は、その期間について日割り計算により算定する。
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（三）月の途中で要介護五から他の要介護度に変更となった場合、および他の要介護度から要介護五に変更になった場合は日割り計算により算定する。
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（四）月の途中で特別訪問看護指示書が交付された期間および月途中で、末期の悪性腫瘍または別に厚生労働大臣が定める疾病の状態（○号告示第三号を参照のこと）となった場合は、その状態にある期間について日割り計算により算定する。
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（6）末期の悪性腫瘍の患者等の取扱いについて
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末期の悪性腫瘍その他厚生労働大臣が定める疾病等（○号告示第三号を参照のこと｡）の患者については、医療保険の給付の対象となるものであり、訪問看護費は算定しない。
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（7）指定訪問看護事業所と同一の建物に居住する利用者に対する取扱い
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ホームヘルプと同様であるので、２（11）を参照されたい。
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（8）二人の看護師等が同時に訪問看護を行う場合の加算について
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① 二人の看護師等が同時に訪問看護を行う場合の加算は、体重が重い利用者を一人が支持しながら、必要な処置を行う場合等、一人で看護を行うことが困難な場合に算定を認めるものであり、これらの事情がない場合に、単に二人の看護師等が同時に訪問看護を行ったことのみをもって算定することはできない。
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② 訪問を行うのは、両名とも保健師、看護師、准看護師または理学療法士、作業療法士もしくは言語聴覚士であることを要する。
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（9）ケアプラン上准看護師の訪問が予定されている場合に准看護師以外の看護師等により訪問看護が行われた場合の取扱い
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ケアプラン上、准看護師が訪問することとされている場合に、事業所の事情により准看護師以外の看護師等が訪問する場合については、所定単位数に百分の九十を乗じて得た単位数を算定すること。また、ケアプラン上、准看護師以外の看護師等が訪問することとされている場合に、准看護師が訪問する場合については、准看護師が訪問する場合の単位数（所定単位数の百分の九十）を算定すること。
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（10）早朝・夜間、深夜の訪問看護の取扱い
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ホームヘルプと同様であるので、２（13）を参照されたい。なお、二十分未満の訪問の場合についても、同様の取扱いとする。
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（11）特別地域訪問看護加算の取扱い
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ホームヘルプと同様であるので、２（14）を参照されたい。なお、当該加算は所定単位数の十五％加算としているが、この場合の所定単位数には緊急時訪問看護加算、特別管理加算およびターミナルケア加算を含まないこと。
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（12）注８について
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ホームヘルプと同様であるので、２（15）を参照されたい。
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なお、当該加算は所定単位数の十％加算としているが、この場合の所定単位数には緊急時訪問看護加算、特別管理加算およびターミナルケア加算を含まないこと。
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（13）注9について
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ホームヘルプと同様であるので、２（16）を参照されたい。
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なお、当該加算は所定単位数の五％加算としているが、この場合の所定単位数には緊急時訪問看護加算、特別管理加算およびターミナルケア加算を含まないこと。
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(14)長時間訪問看護への加算について
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①「指定訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者」については(16)を参照のこと。
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②当該加算については、看護師が行う場合であっても准看護師が行う場合であっても、同じ単位を算定するものとする。
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(15)緊急時訪問看護加算について
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①緊急時訪問看護加算については、利用者またはその家族等から電話等により看護に関する意見を求められた場合に常時対応できる体制にある事業所において、当該事業所の看護師等が指定訪問看護を受けようとする者に対して、当該体制にある旨および計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を行った場合には当該加算を算定する旨を説明し、その同意を得た場合に加算する。
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②緊急時訪問看護加算については、当該月の第一回目の介護保険の給付対象となる訪問看護を行った日の所定単位数に加算するものとする。なお当該加算を介護保険で請求した場合には、同月に定期巡回・随時対応型ホームヘルプ看護および複合型サービスを利用した場合の当該各サービスにおける緊急時訪問看護加算並びに同月に医療保険における訪問看護を利用した場合の当該訪問看護における二十四時間連絡体制加算および二十四時間対応体制加算は算定できないこと。
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③当該月において計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を行った場合については、当該緊急時訪問の所要時間に応じた所定単位数(准看護師による緊急時訪問の場合は所定単位数の一〇〇分の九〇)を算定する。この場合、ケアプランの変更を要する。
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なお、当該緊急時訪問を行った場合には、早朝・夜間、深夜の訪問看護に係る加算は算定できない。ただし、特別管理加算を算定する状態の者に対する一月以内の二回目以降の緊急時訪問については、早朝・夜間、深夜の訪問看護に係る加算を算定する。
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④ 緊急時訪問看護加算は、一人の利用者に対し、一か所の事業所に限り算定できる。このため、緊急時訪問看護加算に係る指定訪問看護を受けようとする利用者に説明するに当たっては、当該利用者に対して、他の事業所から緊急時訪問看護加算を受けていないか確認すること。
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⑤訪問看護を担当する医療機関にあっては、緊急時訪問看護加算の届出は利用者や居宅介護支援事業所が訪問看護事業所を選定する上で必要な情報として届け出させること。なお、訪問看護ステーションにおける緊急時訪問看護加算の算定に当たっては、第一の1(5)によらず、届出を受理した日から算定するものとする。
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(16)特別管理加算について
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①特別管理加算については、利用者や居宅介護支援事業所が訪問看護事業所を選定する上で必要な情報として届け出させること。
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② 特別管理加算は、当該月の第一回目の介護保険の給付対象となる訪問看護を行った日の所定単位数に加算するものとする。なお当該加算を介護保険で請求した場合には、同月に定期巡回・随時対応型ホームヘルプ看護および複合型サービスを利用した場合の当該各サービスにおける特別管理加算並びに同月に医療保険における訪問看護を利用した場合の当該訪問看護における特別管理加算は算定できないこと。
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③ 別管理加算は、一人の利用者に対し、一か所の事業所に限り算定できる。なお、二か所以上の事業所から訪問看護を利用する場合については、その分配は事業所相互の合議に委ねられる。
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④ 「真皮を越える褥瘡の状態にある者」に対して特別管理加算を算定する場合には、定期的（一週間に一回以上）に褥瘡の状態の観察・アセスメント・評価（褥瘡の深さ、滲出液、大きさ、炎症・感染、肉芽組織、壊死組織、ポケット）を行い褥瘡の発生部位および実施したケア（利用者の家族等に行う指導を含む）について訪問看護記録書に記録すること。
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⑥「点滴注射を週三日以上行う必要があると認められる状態とは、主治の医師が点滴注射を週三日以上行うことが必要である旨の指示を訪問看護事業所に対して行った場合であって、かつ、当該事業所の看護職員が週三日以上点滴注射を実施している状態をいう。
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⑦ ⑥の状態にある者に対して特別管理加算を算定する場合は、点滴注射が終了した場合その他必要が認められる場合には、主治の医師に対して速やかに当該者の状態を報告するとともに、訪問看護記録書に点滴注射の実施内容を記録すること
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⑧訪問の際、症状が重篤であった場合には、速やかに医師による診療を受けることができるよう必要な支援を行うこととする。
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(17)ターミナルケア加算について
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①ターミナルケア加算については、在宅で死亡した利用者の死亡月に加算することとされているが、ターミナルケアを最後に行った日の属する月と、利用者の死亡月が異なる場合には、死亡月に算定することとする。
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②ターミナルケア加算は、一人の利用者に対し、一か所の事業所に限り算定できる。なお、当該加算を介護保険で請求した場合には、同月に定期巡回・随時対応型ホームヘルプ看護および複合型サービスを利用した場合の当該各サービスにおけるターミナルケア加算並びに同月に医療保険における訪問看護を利用した場合の訪問看護ターミナルケア療養費および訪問看護・指導料における･在宅ターミナルケア加算（以下４においてターミナルケア加算等）という）は算定できないこと。
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③ 一の事業所において、死亡日および死亡日前十四日以内に医療保険または介護保険の給付の対象となる訪問看護をそれぞれ一日以上実施した場合は、最後に実施した保険制度においてターミナルケア加算等を算定すること。この場合において他制度の保険によるターミナルケア加算等は算定できないこと。
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④ ターミナルケアの提供においては、次に掲げる事項を訪問看護記録書に記録しなければならない。
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ア終末期の身体症状の変化およびこれに対する看護についての記録
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イ療養や死別に関する利用者および家族の精神的な状態の変化およびこれに対するケアの経過についての記録
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ウ看取りを含めたターミナルケアの各プロセスにおいて利用者および家族の意向を把握し、それに基づくアセスメントおよび対応の経過の記録
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⑤ターミナルケアを実施中に、死亡診断を目的として医療機関へ搬送し、二十四時間以内に死亡が確認される場合等については、ターミナルケア加算を算定することができるものとする。
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(18)主治の医師の特別な指示があった場合の取扱い
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利用者が急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別指示(指定訪問看護ステーションにおいては特別指示書の交付)があった場合は、交付の日から一四日間を限度として医療保険の給付対象となるものであり、訪問看護費は算定しない。なお、医療機関の訪問看護の利用者について、急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要があって、医療保険の給付対象となる場合には、頻回の訪問看護が必要な理由、その期間等については、診療録に記載しなければならない。
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(19)介護老人保健施設および介護療養型医療施設を退所・退院した日の訪問看護の取り扱い
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介護老人保健施設および指定介護療養型医療施設を退所・退院した日については、第二の1の(3)に関わらず、厚生労働大臣が定める状態(〇号告示第五号を参照のこと。)にある利用者に限り、訪問看護費を算定できることとする。
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なお、短期入所療養介護のサービス終了日(退所・退院日)においても同様である。
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（20）初回加算について
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本加算は、利用者が過去二月間において、当該訪問看護事業所から訪問看護（医療保険の訪問看護を含む｡）の提供を受けていない場合であって新たに訪問看護計画書を作成した場合に算定する。
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(21)退院時共同指導加算について
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①退院時共同指導加算は、病院、診療所または介護老人保健施設に入院中または入所中の者が退院または退所するに当たり、訪問看護ステーションの看護師等が退院時共同指導を行った後に、当該者の退院または退所後、初回の訪問看護を実施した場合に、一人の利用者に当該者の退院または退所につき一回（厚生労働大臣が定める状態（二十三号告示第五号を参照のこと）にある利用者について、複数日に退院時共同指導を行った場合には二回）に限り、当該加算を算定できること。この場合の当該加算は、初回の訪問看護を実施した日に算定すること。
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なお、当該加算を算定する月の前月に退院時共同指｀を行っている場合においても算定できること。
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②二回の当該加算の算定が可能である利用者（①の厚生労働大臣が定める状態の者）に対して複数の訪問看護ステーション、定期巡回・時対応型ホームヘルプ護または複合型サービスが退院時共同指導を行う場合にあっては、一回ずつの算定も可能であること。
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③複数の訪問看護ステーション等が退院時共同指導を行う場合には、主治の医師の所属する保険医療機関または介護老人保健施設に対し、他の訪問看護ステーション等における退院時共同指導の実施の有無について確認すること。
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④退院時共同指導加算を介護保険で請求した場合には、同月に定期巡回・随時対応型ホームヘルプ看護および複合型サービスを利用した場合の当該各サービスにおける退院時共同指導加算並びに同月に医療保険における訪問看護を利用した場合の当該訪問看護における当該加算は算定できないこと（②の場合を除く。）。
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⑤退院時共同指導を行った場合は、その内容を訪問看護記録書に記録すること。
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(22)看護・介護職員連携強化加算について
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①看護・介護職員連携強化加算は、訪問看護事業所の看護職員が、ホームヘルプ事業所のホームヘルパー等に対し、たんの吸引等の業務が円滑に行われるよう、たんの吸引等に係る計画書や報告書の作成および緊急時等の対応についての助言を行うとともに当該ホームヘルパー等に同行し、利用者の居宅において業務の実施状況について確認した場合、または利用者に対する安全なサービス提供体制整備や連携体制確保のための会議に出席した場合に算定するなお、ホームヘルパー等と同行訪問した場合や会議に出席した場合は、その内容を訪問看護記録書に記録すること。
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② 当該加算は、①のホームヘルパー等と同行訪問を実施した日または会議に出席した日の属する月の初日の訪問看護の実施日に加算する｡
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③ 当該加算は訪問看護が二十四時間行える体制を整えている事業所として、急時訪問看護加算を届け出をしている場合に算定可能である。
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④訪問看護事業所の看護師等が、ホームヘルパー等と同行し、たんの吸引等の実施状況を確認する際、通常の訪問看護の提供以上に時間を要した場合であっても、ケアプラン上に位置づけられた訪問看護費を算定する。
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⑤ 当該加算はホームヘルパー等のたんの吸引等の技術不足を補うために同行訪問を実施することを目的としたものではないため、ホームヘルパー等のたんの吸引等に係る基礎的な技術取得や研修目的で､訪問看護事業所の看護職員が同行訪問を実施した場合は、当該加算および訪問看護費は算定できない。
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（23）サービス提供体制強化加算について
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①3(7)①から⑥までを参照のこと。
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②勤続年数とは、各月の前月の末日時点における勤続年数をいうものとする。具体的には、平成二十一年四月における勤続年数三年以上の者とは、平成二十一年三月三十一日時点で勤続年数が三年以上である者をいう。
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③勤続年数の算定に当たっては、当該事業所における勤務年数に加え、同一法人の経営する他の介護サービス事業所、病院、社会福祉施設等においてサービスを利用者に直接提供する職員として勤務した年数を含めることができるものとする。
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5訪問リハビリテーション費
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(1)算定の基準について
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①訪問リハビリテーションは、指示を行う医師の診療の日から三月以内に行われた場合に算定する。また別の医療機関の医師から情報提供を受けて、訪問リハビリテーションを実施した場合には、情報提供を行った医療機関の医師による当該情報提供の基礎となる診療の日から三月以内に行われた場合に算定する。
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この場合、少なくとも三月に一回は、リハビリテーションの指示を行った医師は当該情報提供を行った医師に対してリハビリテーションによる利用者の状況の変化等について情報提供を行う。なお、指示を行う医師の診察の頻度については利用者の状態に応じ、医師がその必要性を適切に判断する。
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②訪問リハビリテーションは、利用者またはその家族等利用者の看護に当たる者に対して一回当たり二〇分以上指導を行った場合に、一週に六回を限度として算定する。
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③事業所が介護老人保健施設である場合にあって、医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士または言語聴覚士が、利用者の居宅を訪問して訪問リハビリテーションを行った場合には、訪問する理学療法士、作業療法士または言語聴覚士の当該訪問の時間は、介護老人保健施設の人員基準の算定に含めないこととする。なお、介護老人保健施設による訪問リハビリテーションの実施にあたっては、介護老人保健施設において、施設サービスに支障のないよう留意する。
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（2）指定訪問リハビリテーション事業所と同一の建物に居住する利用者に対する取扱い
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ホームヘルプと同様であるので、2（11）を参照されたい。
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(3)「通院が困難な利用者」について
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訪問リハビリテーション費は「通院が困難な利用者」に対して給付することとされているが、通所リハビリテーションのみでは、家屋内におけるADLの自立が困難である場合の家屋状況の確認を含めた訪問リハビリテーションの提供など、ケアマネジメントの結果、必要と判断された場合は訪問リハビリテーション費を算定できるものである。「通院が困難な利用者」の趣旨は、通院により、同様のサービスが担保されるのであれば、通所系サービスを優先すべきということである。
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(4)集中的な訪問リハビリテーションについて
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集中的な訪問リハビリテーションとは、退院(所)日または認定日から起算して一月以内の期間に行われる場合は一週につき概ね二日以上、一日当たり四〇分以上、退院(所)日または認定日から起算して一月を超え三月以内の期間に行われる場合は一週につき概ね二日以上、一日当たり二〇分以上実施する場合をいう。
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(5)注2について
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ホームヘルプと同様であるので、2(16)を参照されたい。
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（6）ホームヘルプ事業所のサービス提供責任者に対して行う指導および助言について
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理学療法士、作業療法士または言語聴覚士（以下５において「理学療法士等」という。）がホームヘルプ事業所のサービス提供責任者に同行して利用者の居宅を訪問し、利用者の身体の状況、家屋の状況、家屋内におけるＡＤＬ等の評価を共同して行い、かつ、当 該理学療法士等がサービス提供責任者に対して、ホームヘルプ計画を作成する上での必要な指導および助言を行った場合に、三月に一回を限度として算定する。この場合において、指導および助言を行った日を含む月の翌月から翌々月までは当該加算は算定できない。
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なお、当該加算を算定する日は、算定できる訪問リハビリテーシ ョン費は一回までとする。
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また、理学療法士等は指導および助言の内容について診療録に記載しておくこと。
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（7）頻回のリハビリテーションを行う必要がある旨の特別の指示を行った場合の取扱い
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注６の「急性増悪等により一時的に頻回の訪問リハビリテーションを行う必要がある旨の特別の指示を行った場合」とは、保険医療機関の医師が、診療に基づき、利用者の急性増悪等により一時的に頻回の訪問リハビリテーションを行う必要性を認め、計画 的な医学的管理の下に、在宅で療養を行っている利用者であって通院が困難なものに対して、訪問リハビリテーションを行う旨の指示を行った場合をいう。この場合は、その特別の指示の日から 十四日間を限度として医療保険の給付対象となるため、訪問リハビリテーション費は算定しない。
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(8)サービス提供体制強化加算について
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①4(23)②および③を参照のこと。
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②指定訪問リハビリテーションを利用者に直接提供する理学療法士、作業療法士または言語聴覚士のうち、勤続年数が三年以上の者が一名以上いれば算定可能であること。
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(9)記録の整備について
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①医師は、理学療法士等に対して行った指示内容の要点を診療録に記入する。
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理学療法士、作業療法士または言語聴覚士は、リハビリテーション実施計画書の内容を利用者に説明し、記録するとともに、医師の指示に基づき行った指導の内容の要点および指導に要した時間を記録にとどめておく。なお、当該記載については、医療保険の診療録に記載することとしてもよいが、下線または枠で囲う等により、他の記載と区別できるようにすることとする。
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②リハビリテーションに関する記録(実施時間、訓練内容、担当者等)は利用者ごとに保管され、常に当該事業所のリハビリテーション従事者により閲覧が可能であるようにすること。
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6居宅療養管理指導費
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（1）同―建物居住者について
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同―建物居住者とは、以下の利用者をいう。
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ア 養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、マンションなどの集合住宅等に入居または入所している複数の利用者
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イ 短期入所生活介護、小規模多機能型居宅介護（宿泊サービスに限る｡）、認知症対応型共同生活介護、複合型サービス（宿泊サービスに限る｡）、介護予防短期入所生活介護、介護予防小規模多機能型居宅介護（宿泊サービスに限る｡）、介護予防認知症対応型共同生活介護などのサービスを受けている複数の利用者
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(2)医師・歯科医師の居宅療養管理指導について
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①算定内容
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主治の医師および歯科医師の行う居宅療養管理指導については、計画的かつ継続的な医学的管理または歯科医学的管理に基づき、ケアマネジャー（指定居宅介護支援事業者により指定居宅介護支援を受けている居宅要介護被保険者についてはケアプラン（以下６において「ケアプラン」という。）を作成しているケアマネジャーを、特定施設入居者生活介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護または複合型サービスの利用者にあっては、当該事業所のケアマネジャーをいう。以下６において「ケアマネジヤー」という。）に対するケアプランの作成等に必要な情報提供並びに利用者もしくはその家族等に対する介護サービスを利用する上での留意点、介護方法等についての指導および助言を行った場合に算定する。ケアマネジャーヘの情報提供がない場合には、算定できないこととなるため留意すること。また、利用者が他の介護サービスを利用している場合にあっては、必要に応じて、利用者または家族の同意を得た上で、当該介護サービス事業者等に介護サービスを提供する上での情報提供および助言を行うこととする。
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なお、当該医師が当該月に医療保険において、「在宅時医学総合管理料」を当該利用者について算定した場合には、当該医師に限り居宅療養管理指導費・を算定する。
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②「情報提供」および「指導または助言」の方法
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アケアマネジャー等に対する情報提供の方法
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ケアプランの策定等に必要な情報提供は、サービス担当者会議への参加により行うことを基本とする(必ずしも文書等による必要はない。)。
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当該会議への参加が困難な場合やサービス担当者会議が開催されない場合等においては、左記の「情報提供すべき事項」(薬局薬剤師に情報提供する場合は、診療状況を示す文書等の内容も含む。)について、原則として、文書等(メール、FAX等でも可)により、ケアマネジャー等に対して情報提供を行うことで足りるものとする。
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なお、サービス担当者会議等への参加により情報提供を行った場合については、その情報提供の要点を記載すること。当該記載については、医療保険の診療録に記載することは差し支えないが、下線または枠で囲う等により、他の記載と区別できるようにすること。
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また、文書等により情報提供を行った場合については、当該文書等の写しを診療録に添付する等により保存すること。
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(情報提供すべき事項)
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(a)基本情報(医療機関名、住所、連絡先、医師・歯科医師氏名、利用者の氏名、生年月日、性別、住所、連絡先等)
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(b)利用者の病状、経過等
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(c)介護サービスを利用する上での留意点、介護方法等
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(d)利用者の日常生活上の留意事項
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※前記に係る情報提供については、医科診療報酬点数表における診療情報提供料に定める様式を活用して行うこともできることとする。
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イ利用者・家族等に対する指導または助言の方法
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介護サービスを利用する上での留意点、介護方法等に関する指導または助言は、文書等の交付により行うよう努めること。
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なお、口頭により指導または助言を行った場合については、その要点を記録すること。当該記載については、医療保険の診療録に記載することとしてもよいが、下線または枠で囲う等により、他の記載と区別できるようにすること。
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また、文書等により指導または助言を行った場合については、当該文書等の写しを診療録に添付する等により保存すること。
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③ ケアマネジャーによるケアプランの作成が行われていない場合
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居宅療養管理指導以外のサービスを利用していない利用者や 自らケアプランを作成している利用者などのケアマネジャーに よるケアプランの作成が行われていない利用者に対して居宅療 養管理指導を行う場合は、①の規定にかかわらず算定できるこ と。ただし、当該利用者が、居宅療養管理指導以外にも他の介 護サービスを利用している場合にあっては、必要に応じて、利 用者または家族の同意を得た上で、当該他の介護サービス事業者 等に対し、介護サービスを提供する上での情報提供および助言を 行うこととする。
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④算定回数について
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主治の医師および歯科医師が、一人の利用者について、それぞれ月二回まで算定することができる。
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⑤算定日について
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算定日は、当該月の訪問診療または往診を行った日とする。また、請求明細書の摘要欄には、訪問診療もしくは往診の日または当該サービス担当者会議に参加した場合においては、参加日もしくは参加が困難な場合においては、文書等を交付した日を記入することとする。
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(3)薬剤師が行う居宅療養管理指導について
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①薬局薬剤師が行う居宅療養管理指導については、医師または歯科医師の指示に基づき、薬剤師が薬学的管理指導計画を策定し、また、医療機関の薬剤師が行う場合にあっては、医師または歯科医師の指示に基づき、利用者の居宅を訪問して、薬歴管理、服薬指導、薬剤服用状況および薬剤保管状況の確認等の薬学的管理指導を行い、提供した居宅療養管理指導の内容について、利用者またはその家族等に対して積極的に文書等にて提出するよう努め、速やかに記録(薬局薬剤師にあっては、薬剤服用歴の記録、医療機関の薬剤師にあっては、薬剤管理指導記録)を作成するとともに、医師または歯科医師に報告した上でケアマネジャーに対するケアプランの作成等に必要な情報提供を行うこととする。併せて、利用者の服薬状況や薬剤の保管状況に問題がある場合等、その改善のためホームヘルパー等の援助が必要と判断される場合には、関連事業者等に対して情報提供および必要な助言を行うこととする。薬局薬剤師にあっては当該居宅療養管理指導の指示を行った医師または歯科医師に対し訪問結果について必要な情報提供を文書で行うこととする。また、提供した文書等の写しがある場合は、記録に添付する等により保存することとする。
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なお、請求明細書の摘要欄に訪問日を記入することとする。
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②薬局薬剤師の策定する「薬学的管理指導計画」は、処方医から提供された医師・歯科医師の居宅療養管理指導における情報提供等に基づき、または必要に応じ処方医と相談するとともに、他の医療関係職種(歯科訪問診療を実施している保険医療機関の保険医である歯科医師等および訪問看護ステーションの看護師等)との間で情報を共有しながら、利用者の心身の特性および処方薬剤を踏まえ策定されるものであり、薬剤の管理方法、処方薬剤の副作用、相互作用等を確認した上、実施すべき指導の内容、利用者宅への訪問回数、訪問間隔等を記載する。
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策定した薬学的管理指導計画書は、薬剤服用歴の記録に添付する等の方法により保存する。
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薬学的管理指導計画は、原則として、利用者の居宅を訪問する前に策定する。
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訪問後、必要に応じ新たに得られた利用者の情報を踏まえ計画の見直しを行う。また、必要に応じ見直しを行うほか、処方薬剤の変更があった場合および他職種から情報提供を受けた場合にも適宜見直しを行う。
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③薬局薬剤師にあっては、必要に応じて、処方医以外の医療関係職種に対しても、居宅療養管理指導の結果および当該医療関係職種による当該患者に対する療養上の指導に関する留意点について情報提供することとする。
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④薬局薬剤師が行う居宅療養管理指導費を月二回以上算定する場合(がん末期患者および中心静脈栄養を受けている者に対するものを除く。)にあっては、算定する日の間隔は六日以上とする。がん末期患者および中心静脈栄養を受けている者については、週二回かつ月八回に限り算定できる。医療機関の薬剤師が行う居宅療養管理指導を月二回算定する場合にあっては、算定する日の間隔は六日以上とする。
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⑤居宅療養管理指導を行った場合には、薬局薬剤師にあっては、薬剤服用歴の記録に、少なくとも以下のア～ツについて記載しなければならない。
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ア利用者の氏名、生年月日、性別、介護保険の被保険者証の番号、住所、必要に応じて緊急時の連絡先等の利用者についての記録
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イ処方した医療機関名および処方医氏名、処方日、処方内容等の処方についての記録
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ウ調剤日、処方内容に関する照会の要点等の調剤についての記録
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エ利用者の体質、アレルギー歴、副作用歴等の利用者についての情報の記録
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オ利用者またはその家族等からの相談事項の要点
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カ服薬状況
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キ利用者の服薬中の体調の変化
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ク併用薬等(一般用医薬品、医薬部外品およびいわゆる健康食品を含む。)の情報
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ケ合併症の情報
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コ他科受診の有無
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サ副作用が疑われる症状の有無
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シ飲食物(現に利用者が服用している薬剤との相互作用が認められているものに限る。)の摂取状況等
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ス服薬指導の要点
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セ訪問の実施日、訪問した薬剤師の氏名
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ソ処方医から提供された情報の要点
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タ訪問に際して実施した薬学的管理の内容(薬剤の保管状況、服薬状況、残薬の状況、投薬後の併用薬剤、投薬後の併診、副作用、重複服用、相互作用等に関する確認、実施した服薬支援措置等)
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チ処方医に対して提供した訪問結果に関する情報の要点
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ツ処方医以外の医療関係職種との間で情報を共有している場合にあっては、当該医療関係職種から提供された情報の要点および当該医療関係職種に提供した訪問結果に関する情報の要点
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⑥居宅療養管理指導を行った場合には、医療機関の薬剤師にあっては薬剤管理指導記録に、少なくとも以下のア～カについて記載しなければならないこととし、最後の記入の日から最低三年間保存すること。
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ア利用者の氏名、生年月日、性別、住所、診療録の番号
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イ利用者の投薬歴、副作用歴、アレルギー歴
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ウ薬学的管理指導の内容(医薬品の保管状況、服薬状況、残薬の状況、重複投薬、配合禁忌等に関する確認および実施した服薬支援措置を含む。)
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エ利用者への指導および利用者からの相談の要点
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オ訪問指導等の実施日、訪問指導を行った薬剤師の氏名
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カその他の事項
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⑦居宅療養管理指導を算定している利用者に投薬された医薬品について、医療機関または薬局の薬剤師が以下の情報を知ったときは、原則として当該薬剤師は、速やかに当該利用者の主治医に対し、当該情報を文書により提供するとともに、当該主治医に相談の上、必要に応じ、利用者に対する薬学的管理指導を行うものとする。
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ア医薬品緊急安全性情報
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イ医薬品・医療機器等安全性情報
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⑧ 現に他の医療機関または薬局の薬剤師が居宅療養管理指導を行っている場合は、居宅療養管理指導費は、算定しない。
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⑨ ⑧にかかわらず､居宅療養管理指導を行っている保険薬局（以 下「在宅基幹薬局」という。）が連携する他の保険薬局（以下 「サポート薬局」という。）と薬学的管理指導計画の内容を共 有していることおよび緊急その他やむを得ない事由がある場合に は在宅基幹薬局の薬剤師に代わって当該利用者に居宅療養管理 指導を行うことについてあらかじめ当該利用者またはその家族の 同意を得ている場合には、在宅基幹薬局に代わってサポート薬 局が居宅療養管理指導を行った場合は居宅療養管理指導費を算 定できること。なお、居宅療養管理指導費の算定は在宅基幹薬 局が行うこと。
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⑩ サポート薬局の薬剤師が在宅基幹薬局の薬剤師に代わって居宅療養管理指導を行った場合には次のとおり、薬剤服用歴の記録等を行うこととする。
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（1）サポート薬局は、薬剤服用歴の記録を記載し、在宅基幹薬 局と当該記録の内容を共有すること。
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(2) (1)を踏まえ、在宅基幹薬局は、居宅療養管理指導の指示を 行った医師または歯科医師に対する訪問結果についての報告や ケアマネジャーに対する必要な情報提供等を行うこと。
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（3）在宅基幹薬局は、薬剤服用歴に当該居宅療養管理指導を行っ たサポート薬局名およびやむを得ない事由の内容等を記載すると ともに、請求明細書の摘要欄にサポート薬局が当該業務を行 った日付等を記載すること。
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⑪居宅において疼痛緩和のために厚生労働大臣が別に定める特別な薬剤（以下「麻薬」という。）は、「麻薬および向精神薬取締法（昭和二十八年法律第十四号）第二条第一号に規定する麻薬」 のうち、使用薬剤の購入価格（薬価基準）（平成十四年厚生労 働省告示第八十七号）に収載されている医薬品であり、以降、改定がなされた際には、改定後の最新の薬価基準に収載されているものを意味する。
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⑫麻薬管理指導加算は、麻薬の投薬が行われている利用者に対して、定期的に、投与される麻薬の服用状況、残薬の状況および保管状況について確認し、残薬の適切な取扱方法も含めた保管取扱い上の注意事項等に関し必要な指導を行うとともに、麻薬による鎮痛効果や副作用の有無の確認を行った場合に算定する。なお、薬局薬剤師にあっては、処方せん発行医に対して必要な情報提供を行うことが必要である。
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⑬麻薬管理指導加算を算定する場合にあっては、薬局薬剤師にあっては薬剤服用歴の記録に⑤の記載事項に加えて、少なくとも次の事項について記載されていなければならない。
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ア訪問に際して実施した麻薬に係る薬学的管理指導の内容(麻薬の保管管理状況、服薬状況、残薬の状況、麻薬注射剤等の併用薬剤、疼痛緩和の状況、麻薬の継続または増量投与による副作用の有無などの確認等)
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イ訪問に際して行った患者および家族への指導の要点(麻薬に係る服薬指導、残薬の適切な取扱方法も含めた保管管理の指導等)
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ウ処方医に対して提供した訪問結果に関する情報(麻薬の服薬状況、疼痛緩和および副作用の状況、服薬指導の内容等に関する事項を含む。)の要点
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エ利用者または家族から返納された麻薬の廃棄に関する事項(都道府県知事に届け出た麻薬廃棄届の写しを薬剤服用歴の記録に添付することで差し支えない。)
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⑫麻薬管理指導加算を算定する場合にあっては、医療機関の薬剤師にあっては薬剤管理指導記録に⑥の記載事項に加えて、少なくとも次の事項について記載されていなければならない。
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ア麻薬に係る薬学的管理指導の内容(麻薬の保管管理状況、服薬状況、残薬の状況、疼痛緩和の状況、副作用の有無の確認等)
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イ麻薬に係る利用者および家族への指導・相談事項(麻薬に係る服薬指導、残薬の適切な取扱方法も含めた保管管理の指導等)
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ウ利用者または家族から返納された麻薬の廃棄に関する事項
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エその他の麻薬に係る事項
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⑬医師または歯科医師は、薬剤師への指示事項および実施後の薬剤師からの報告による留意事項を記載する。なお、当該記載については、医療保険の診療録に記載することとしてもよいが、下線または枠で囲う等により、他の記載と区別できるようにすることとする。また、薬局薬剤師による訪問結果についての必要な情報提供についての文書は、診療録に添付する等により保存することとする。
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(4)管理栄養士の居宅療養管理指導について
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①管理栄養士の行う居宅療養管理指導については、居宅で療養を行っており、通院による療養が困難な利用者について、医師が当該利用者に厚生労働大臣が別に定める特別食を提供する必要性を認めた場合または当該利用者が低栄養状態にあると医師が判断した場合であって、当該医師の指示に基づき、管理栄養士が利用者の居宅を訪問し、栄養ケア計画を作成した当該計画を患者またはその家族等に対して交付するとともに、当該栄養ケア計画に従った栄養管理に係る情報提供および栄養食事相談または助言を三〇分以上行った場合に算定する。
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なお、請求明細書の摘要欄に訪問日を記入することとする。
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②管理栄養士は常勤である必要はなく、要件に適合した指導が行われていれば算定できる。
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③当該居宅療養管理指導に係る指示を行った医師は、訪問診療の結果等に基づき指示した内容の要点を記載し、共同で作成した栄養ケア計画を添付する等により保存する。また、栄養ケア計画に基づき、実際に居宅療養管理指導を行う管理栄養士に対して指示等を行い、指示等の内容の要点を記載する。さらに、栄養ケア計画の見直しに当たっては、管理栄養士の報告をうけ、医師の訪問診療の結果等に基づき、指示した内容の要点を記載し、共同で作成した栄養ケア計画を添付する等により保存する。なお、当該記載および添付については、医療保険の診療録に記載および添付することとしてもよいが、記載については、下線または枠で囲う等により、他の記載と区別することとする。
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④管理栄養士の行う居宅療養管理指導については、以下のアからケまでに掲げるプロセスを経ながら実施すること。
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ア利用者の低栄養状態のリスクを、把握すること(以下「栄養スクリーニング」という。)。
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イ栄養スクリーニングを踏まえ、利用者の解決すべき課題を把握すること(以下「栄養アセスメント」という。)。
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ウ栄養アセスメントを踏まえ、管理栄養士は、医師、歯科医師、看護師、薬剤師その他の職種の者と共同して、利用者ごとに摂食・嚥下機能および食形態にも配慮された栄養補給に関する事項(栄養補給量、補給方法等)、栄養食事相談に関する事項(食事に関する内容、利用者または家族が主体的に取り組むことができる具体的な内容および相談の実施方法等)、解決すべき事項に対し関連職種が共同して取り組むべき事項等を記載した栄養ケア計画を作成すること。また、作成した栄養ケア計画については、居宅療養管理指導の対象となる利用者またはその家族に説明し、その同意を得ること。
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エ栄養ケア計画に基づき、利用者に栄養管理に係る必要な情報提供および栄養食事相談または助言を実施するとともに、栄養ケア計画に実施上の問題(栄養補給方法の変更の必要性、関連職種が共同して取り組むべき事項の見直しの必要性等)があれば直ちに当該計画を修正すること。
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オ他のサービス等において食生活に関する配慮等が必要な場合には、当該利用者に係る居宅療養管理指導の指示を行った医師を通じ、ケアマネジャーに対して情報提供を行うこと。
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カ利用者の栄養状態に応じて、定期的に、利用者の生活機能の状況を検討し、栄養状態のモニタリングを行い、当該居宅療養管理指導に係る指示を行った医師に対する報告を行うこと。なお、低栄養状態のモニタリングにおいては、利用者個々の身体状況等を勘案し必要に応じて体重を測定するなど、BMIや体重減少率等から利用者の栄養状態の把握を行うこと。
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キ利用者について、概ね三月を目途として、低栄養状態のリスクについて、栄養スクリーニングを実施し、医師の指示のもとに関連職種と共同して当該計画の見直しを行うこと。
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ク管理栄養士は、利用者ごとに栄養ケアの提供内容の要点を記録する。なお、交付した栄養ケア計画は栄養ケア提供記録に添付する等により保存すること。
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ケ指定居宅サービス等の人員、設備および運営に関する基準第91条において準用する第十九条に規定するサービスの提供の記録において利用者ごとの栄養ケア計画に従い管理栄養士が利用者の状態を定期的に記録する場合は、当該記録とは別に管理栄養士の居宅療養管理指導費の算定のために利用者の状態を定期的に記録する必要はないものとすること。
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⑤心臓疾患等の患者に対する減塩食、十二指腸潰瘍の患者に対する潰瘍食、侵襲の大きな消化管手術後の患者に対する潰瘍食、クローン病および潰瘍性大腸炎等により腸管の機能が低下している患者に対する低残渣食並びに高度肥満症(肥満度が＋四〇％以上またはBMIが三〇以上)の患者に対する治療食を含む。なお、高血圧の患者に対する減塩食(食塩相当量の総量が六・〇グラム未満のものに限る。)および嚥下困難者(そのために摂食不良となった者も含む。)のための流動食は、短期入所生活介護費、短期入所療養介護費、介護福祉施設サービス、介護保健施設サービス、介護療養施設サービスおよび地域密着型介護福祉施設サービスの療養食加算の場合と異なり、居宅療養管理指導の対象となる特別食に含まれる。
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(5)歯科衛生士等の居宅療養管理指導について
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①歯科衛生士等の行う居宅療養管理指導については、訪問歯科診療を行った利用者またはその家族等に対して、当該訪問診療を行った歯科医師の指示に基づき、当該医療機関に勤務(常勤または非常勤)する歯科衛生士等が、利用者の居宅を訪問して、利用者またはその家族の同意および訪問診療の結果等に基づき作成した管理指導計画を利用者またはその家族等に対して交付するとともに、当該管理指導計画に従った療養上必要な実地指導を一人の利用者に対して歯科衛生士等が一対一で二〇分以上行った場合について算定し、実地指導が単なる日常的な口腔清掃等であるなど療養上必要な指導に該当しないと判断される場合は算定できない。
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なお、請求明細書の摘要欄に当該居宅療養管理指導に係る指示を行った歯科医師が訪問診療を行った日と歯科衛生士等の訪問日を記入することとする。
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②歯科衛生士等の行う居宅療養管理指導は、指示を行った歯科医師の訪問診療の日から起算して三月以内に行われた場合に算定する。
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③歯科衛生士等が居宅療養管理指導を行った時間とは、実際に指導を行った時間をいうものであり、指導のための準備や利用者の移動に要した時間等は含まない。
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④歯科衛生士等の行う居宅療養管理指導については、医療機関に勤務する歯科衛生士等が、当該医療機関の歯科医師からの直接の指示、管理指導計画に係る助言等(以下「指示等」という。)を受け、居宅に訪問して実施した場合に算定する。なお、終了後は、指示等を行った歯科医師に直接報告するものとする。
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⑤歯科衛生士等は実地指導に係る記録を作成し、交付した管理指導計画を当該記録に添付する等により保存するとともに、指導の対象となった利用者ごとに利用者氏名、訪問先、訪問日、指導の開始および終了時刻、指導の要点、解決すべき課題の改善等に関する要点、歯科医師からの指示等、歯科医師の訪問診療に同行した場合には当該歯科医師の診療開始および終了時刻および担当者の署名を明記し、指示等を行った歯科医師に報告する。
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⑥歯科衛生士等の行う居宅療養管理指導については、以下のアからキまでに掲げるプロセスを経ながら実施すること。
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ア利用者の口腔機能(口腔衛生、摂食・嚥下機能等)のリスクを、把握すること(以下「口腔機能スクリーニング」という。)。
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イ口腔機能スクリーニングを踏まえ、利用者の解決すべき課題を把握すること(以下「口腔機能アセスメント」という。)。
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ウ口腔機能アセスメントを踏まえ、歯科医師、歯科衛生士その他の職種の者が共同して、利用者ごとに口腔衛生に関する事項(口腔内の清掃、有床義歯の清掃等)、摂食・嚥下機能に関する事項(摂食・嚥下機能の維持・向上に必要な実地指導、歯科保健のための食生活指導等)、解決すべき課題に対し関連職種が共同して取り組むべき事項等を記載し、利用者の疾病の状況および療養上必要な実地指導内容や訪問頻度等の具体的な計画を含めた管理指導計画を作成すること。また、作成した管理指導計画については、居宅療養管理指導の対象となる利用者またはその家族に説明し、その同意を得ること。
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エ管理指導計画に基づき、利用者に療養上必要な実地指導を実施するとともに、管理指導計画に実施上の問題(口腔清掃方法の変更の必要性、関連職種が共同して取り組むべき事項の見直しの必要性等)があれば直ちに当該計画を修正すること。
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オ利用者の口腔機能に応じて、定期的に、利用者の生活機能の状況を検討し、口腔機能のモニタリングを行い、当該居宅療養管理指導に係る指示を行った歯科医師に対する報告を行うこと。なお、口腔機能のモニタリングにおいては、口腔衛生の評価、反復唾液嚥下テスト等から利用者の口腔機能の把握を行うこと。
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カ利用者について、概ね三月を目途として、口腔機能のリスクについて、口腔機能スクリーニングを実施し、当該居宅療養管理指導に係る指示を行った歯科医師に報告し、歯科医師による指示に基づき、必要に応じて管理指導計画の見直しを行うこと。なお、管理指導計画の見直しに当たっては、歯科医師その他の職種と共同して行うこと。
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キ指定居宅サービス基準第九十一条において準用する第十九条に規定するサービスの提供の記録において利用者ごとの管理指導計画に従い歯科衛生士等が利用者の状態を定期的に記録する場合は、当該記録とは別に歯科衛生士等の居宅療養管理指導費の算定のために利用者の状態を定期的に記録する必要はないものとすること。
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⑦当該居宅療養管理指導に係る指示を行った歯科医師は、訪問診療の結果等に基づき指示した内容の要点を記載し、共同で作成した管理指導計画を添付する等により保存する。また、管理指導計画に基づき、実際に実地指導を行う歯科衛生士等に対して指示等を行い、指示等の内容の要点を記載する。さらに、管理指導計画の見直しに当たっては、歯科衛生士等の報告をうけ、歯科医師の訪問診療の結果等に基づき、指示した内容(療養上必要な実地指導の継続の必要性等)の要点を記載し、共同で作成した管理指導計画を添付する等により保存する。なお、当該記載および添付については、医療保険の診療録に記載および添付することとしてもよいが、記載については、下線または枠で囲う等により、他の記載と区別することとする。
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⑧利用者の口腔機能の状態によっては、医療における対応が必要である場合も想定されることから、その疑いがある場合は、利用者または家族等の同意を得て、指示を行った歯科医師、歯科医師を通した指定居宅介護支援事業者等への情報提供等の適切な措置を講じることとする。
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(6)看護職員が行う居宅療養管理指導について
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①看護職員による居宅療養管理指導については、要介護認定等の際に主治医から提出される「主治医意見書」中「4．生活機能とサービスに関する意見(5)医学的管理の必要性」の「看護職員の訪問による相談・支援」の項にチェックのある者または看護職員の訪問による相談支援の必要がある旨の記載がある者のうち、サービス担当者会議において必要性が認められ、本人またはその家族等の同意が得られた者に対して、看護職員が訪問を行った上で、必要に応じて電話相談を行った場合について算定する。
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②新規認定、更新認定または要介護認定区分の変更の際に作成されたケアプランに基づくサービスの開始から二月以内に行われた場合に算定するものとする。
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③看護職員は実施した療養上の相談および支援に係る記録を作成し、保存するとともに、相談等の対象となった利用者ごとに利用者氏名、訪問先、訪問日、指導の要点、解決すべき課題等に関する要点を明記し、医師、ケアマネジャー等に対して情報提供を行うこととする。
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(7)居宅療養管理指導に要した交通費は実費を利用者から徴収してもよいものとする。
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7 デイサービス費
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(1) 所要時間による区分の取扱い
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所要時間による区分については、現に要した時間ではなく、デイサービス計画に位置づけられた内容のデイサービスを行うための標準的な時間によることとされたところであり、単に、当日のサービス進行状況や利用者の家族の出迎え等の都合で、当該利用者が通常の時間を超えて事業所にいる場合は、デイサービスのサービスが提供されているとは認められないものであること。したがって、この場合は当初計画に位置づけられた所要時間に応じた所定単位数が算定されるものであること(このような家族等の出迎え等までの間の「預かり」サービスについては、利用者から別途利用料を徴収して差し支えない。)。また、ここでいうデイサービスを行うのに要する時間には、送迎に要する時間は含まれないものであること。
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これに対して、デイサービス計画上、七時間以上九時間未満のデイサービスを行っていたが、当日の利用者の心身の状況から、五時間のデイサービスを行った場合には、七時間以上九時間未満のデイサービスの単位数を算定できる。
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なお、同一の日の異なる時間帯に複数の単位(指定居宅サービス基準第九十三条に規定する指定デイサービスの単位をいう。以下同じ。)を行う事業所においては、利用者が同一の日に複数の指定デイサービスの単位を利用する場合には、それぞれのデイサービスの単位について所定単位数が算定されること。
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(2)二時間以上三時間未満のデイサービスを行う場合の取扱い
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二時間以上三時間未満のデイサービスの単位数を算定できる利用者は、心身の状況から、長時間のサービス利用が困難である者、病後等で短時間の利用から始めて長時間利用に結びつけていく必要がある者など、利用者側のやむを得ない事情により長時間のサービス利用が困難な者(〇号告示第十号)であること。なお、二時間以上三時間未満のデイサービスであっても、デイサービスの本来の目的に照らし、単に入浴サービスのみといった利用は適当ではなく、利用者の日常生活動作能力などの向上のため、日常生活を通じた機能訓練等が実施されるべきものであること。
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(3)七時間以上九時間未満のデイサービスの前後に連続して延長サービスを行った場合の加算の取扱い
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延長加算は、所要時間七時間以上九時間未満のデイサービスの前後に連続して日常生活上の世話を行う場合について、三時間を限度として算定されるものであり、例えば、
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① 九時間のデイサービスの後に連続して三時間の延長サービスを行った場合
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② 九時間のデイサービスの前に連続して一時間、後に連続して二時間、合計三時間の延長サービスを行った場合には、三時間分の延長サービスとして一五〇単位が算定される。
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また、当該加算はデイサービスと延長サービスを通算した時間が九時間以上の部分について算定されるものであるため、例えば、
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③八時間のデイサービスの後に連続して三時間の延長サービスを行った場合には、デイサービスと延長サービスの通算時間は十一時間であり、二時間分(＝十一時間－九時間)の延長サービスとして百単位が算定される。
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なお、延長加算は、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な体制にあり、かつ、実際に延長サービスを行った場合に算定されるものであるが、当該事業所の実情に応じて、適当数の従業者を置いていること。
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(4)事業所規模による区分の取扱い
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①事業所規模による区分については、施設基準第四号イ(1)に基づき、前年度の一月当たりの平均利用延人員数により算定すべきデイサービス費を区分しているところであるが、当該平均利用延人員数の計算に当たっては、同号の規定により、当該指定デイサービス事業所に係る指定デイサービス事業者が指定介護予防デイサービス事業者の指定を併せて受け一体的に事業を実施している場合は、当該指定介護予防デイサービス事業所における前年度の一月当たりの平均利用延人員数を含むこととされているところである。したがって、仮に指定デイサービス事業者が指定介護予防デイサービス事業者の指定を併せて受けている場合であっても、事業が一体的に実施されず、実態として両事業が分離されて実施されている場合には、当該平均利用延人員数には当該指定介護予防デイサービス事業所の平均利用延人員数は含めない取扱いとする。
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③ 平均利用延人員数の計算に当たっては、三時間以上五時間未満の報酬を算定している利用者(二時間以上三時間未満の報酬を算定している利用者を含む。)については、利用者数に二分の一を乗じて得た数とし、五時間以上七時間未満の報酬を算定している利用者については利用者数に四分の三を乗じて得た数とする。また、平均利用延人員数に含むこととされた介護予防デイサービス事業所の利用者の計算に当たっては、介護予防デイサービスの利用時間が四時間未満の利用者については、利用者数に二分の一を乗じて得た数とし、利用時間が四時間以上六時間未満の利用者については、利用者数に四分の三を乗じて得た数とする。ただし、介護予防デイサービス事業所の利用者については、同時にサービスの提供を受けた者の最大数を営業日ごとに加えていく方法によって計算しても差し支えない。
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また、一月間（暦月）、正月等の特別な期間を除いて毎日事業を実施した月における平均利用延人員数については、当該月の平均利用延人員数に七分の六を乗じた数によるものとする。
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④ 前年度の実績が六月に満たない事業者(新たに事業を開始し、または再開した事業者を含む。)または前年度から定員を概ね二五％以上変更して事業を実施しようとする事業者においては、当該年度に係る平均利用延人員数については、便宜上、都道府県知事に届け出た当該事業所の利用定員の九〇％に予定される一月当たりの営業日数を乗じて得た数とする。
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④毎年度三月三十一日時点において、事業を実施している事業者であって、四月以降も引き続き事業を実施するものの当該年度のデイサービス費の算定に当たっては、前年度の平均利用延人員数は、前年度においてデイサービス費を算定している月(三月を除く。)の一月当たりの平均利用延人員数とする。
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なお、平成二十四年三月三十一日時点において、事業を実施している事業者であって、平成二十四年四月以降も引き続き事業を実施するものの平成二十四年度のデイサービス費の算定の基礎となる、「前年度の平均利用延人員数」の計算に当たっては、②の計算方法によらず、次の方法により計算すること。
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三時間以上四時間未満の報酬を算定している利用者（二時間以上三時間未満の報酬を算定している利用者を含む）については、利用者数に二分の一を乗じて得た数とし、四時間以上六時間未満の報酬を算定している利用者については利用者数に四の三を乗じて得た数とする。また、平均利用延人員数に含むこととされた介護予防デイサービス事業所の利用者数の計算に当たっては、介護予防デイサービスの利用時間が四時間未満の利用者については、利用者数に二分の一を乗じて得た数とし、利用時間が四時間以上六時間未満の利用者については、利用者数に四の三を乗じて得た数とする。ただし、介護予防デイサービス事業所の利用者については、同時にサービスの提供を受けた者の最大数を営業日ごとに加えていく方法によって計算しても差し支えない。
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(5)災害時等の取扱い
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災害その他のやむを得ない理由による定員超過利用については、当該定員超過利用が開始した月(災害等が生じた時期が月末であって、定員超過利用が翌月まで継続することがやむを得ないと認められる場合は翌月も含む。)の翌月から所定単位数の減算を行うことはせず、やむを得ない理由がないにもかかわらずその翌月まで定員を超過した状態が継続している場合に、災害等が生じた月の翌々月から所定単位数の減算を行うものとする。また、この場合にあっては、やむを得ない理由により受け入れた利用者については、その利用者を明確に区分した上で、平均利用延人員数に含まないこととする。
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(6)注5の取扱い
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ホームヘルプと同様であるので、2(16)を参照されたい。
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(7)個別機能訓練加算について
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①個別機能訓練加算は、理学療法士等、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師またはあん摩マッサージ指圧師（以下7において「理学療法士等という」）が個別機能訓練計画に基づき、計画的に行った機能訓練(以下「個別機能訓練」という。)について算定する。
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②個別機能訓練加算(Ⅰ)に係る機能訓練は、提供時間帯を通じて、専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学療法士等を一名以上配置して行うものであること。この場合において、例えば一週間のうち、月曜日から金曜日は常勤の理学療法士等が配置され、それ以外の曜日に非常勤の理学療法士等だけが配置されている場合は、非常勤の理学療法士等だけが配置されている曜日については、当該加算の対象とはならない。(個別機能訓練加算(Ⅱ)の要件に該当している場合は、その算定対象となる。)ただし、個別機能訓練加算(Ⅰ)の対象となる理学療法士等が配置される曜日はあらかじめ定められ、利用者や居宅介護支援事業者に周知されている必要がある。なお、デイサービス事業所の看護職員が当該加算に係る機能訓練指導員の職務に従事する場合には、当該職務の時間は、デイサービス事業所における看護職員としての人員基準の算定に含めない。
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③ 個別機能訓練加算(Ⅰ)に係る機能訓練の項目の選択については、機能訓練指導員等が、利用者の生活意欲が増進されるよう利用者の選択を援助し、利用者が選択した項目ごとにグループに分かれて活動することで、心身の状況に応じた機能訓練が適切に提供されることが要件となる。また、機能訓練指導員等は、利用者の心身の状態を勘案し、項目の選択について必要な援助を行わなければならない。
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④個別機能訓練加算(Ⅱ)に掛かる機能訓練は、専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士を一名以上配置して行うものであること。この場合において、例えば、一週間のうちに特定の曜日だけ理学療法士などを配置している場合は、その曜日において理学療法士から直接訓練の提供を受けた利用者のみが当該加算の対象となる。ただし、この場合、理学療法士等が配置される曜日はあらかじめ定められ、利用者や居宅介護支援事業者に周知されている必要がある。なお、デイサービス事業所の看護職員が当該加算に係る機能訓練指導員の職務に従事する場合には、当該職務の時間は、デイサービス事業所における看護職員としての人員基準の算定に含めない。
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⑤個別機能訓練を行うに当たっては、機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者が共同して、利用者ごとにその目標､実施時間､実施方法等を内容とする個別機能訓練計画を作成し、これに基づいて行った個別機能訓練の効果、実施時間、実施方法等について評価等を行う。なお、デイサービスにおいては、個別機能訓練計画に相当する内容をデイサービス計画の中に記載する場合は、その記載をもって個別機能訓練計画の作成に代えることができるものとすること。
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⑤ 個別機能訓練加算（Ⅱ）に係る機能訓練は、身体機能そのものの回復を主たる目的とする訓練ではなく、残存する身体機能を活用して生活機能の維持・向上を図り、利用者が居宅において可能な限り自立して暮らし続けることを目的と､して実施するものである｡
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具体的には､適切なアセスメントを経て利用者のＡＤＬおよびＩADＬの状況を把握し、日常生活における生活機能の維持・向上に関する目標（一人で入浴が出来るようになりたい等）を設定のうえ、当該目標を達成するための訓練を実施すること。
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⑦⑥の目標については、利用者または家族の意向および利用者を担当するケアマネジャーの意見も踏まえ策定することとし、当該利用者の意欲の向上につながるよう、段階的な目標を設定するなど可能な限り具体的かつ分か･りやすい目標とすること。
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⑨ 個別機能訓練加算（Ⅱ）に係る機能訓練は、類似の目標を持ち同様の訓練内容が設定された五人程度以下の小集団（個別対応含む）に対して機能訓練指導員が直接行うこととし必要に応じて事業所内外の設備等を用いた実践的かつ反復的な訓練とすること。実施時間については、個別機能訓練計画に定めた訓練内容の実施に必要な一回あたりの訓練時間を考慮し適切に設定する｡
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また、生活機能の維持・向上のための訓練を効果的に実施するためには、計画的・継続的に行う必要があることから、概ね週一回以上実施することを目安とする。
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⑩ 個別機能訓練を行う場合は､:開始時およびその後三月ごとに一回以上利用者またはその家族に対して個別機能訓練計画の内容（評価を含む）を説明し、記録する。また、評価内容や目標の達成度合いについて、当該利用者を担当するケアマネジャー等に適宜報告・相談し、必要に応じて利用者または家族の意向を確認の上、当該利用者のＡＤＬおよびＩＡＤＬの改善状況をまえた目標の見直しや訓練内容の変更など適切な対応を行うこと。
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⑩個別機能訓練に関する記録（実施時間、訓練内容、祖当者等）は、利用者ごとに保管され、常に当該事業所の個別機能訓練の従事者により閲覧が可能であるようにすること。
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⑪個別機能訓練加算（Ｉ）を算定している者であっても、別途個別機能訓練加算（Ⅱ）に係る訓練を実施した場合は、同一日であっても個別機能訓練加算（Ⅱ）を算定できるが､この場合にあっては個別機能訓練加算（Ｉ）に係る常勤専従の機能訓練指導員は、個別機能訓練加算入（Ⅱ）に係る機能訓練指導員として従事することはできず、別に個別機能訓練加算（Ⅱ）に係る機能訓練指導員の配置が必要である。また、それぞれの加算の目的・趣旨が異なることから、それぞれの個別機能訓練計画に基づいた訓練を実施する必要がある。
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(8)入浴介助加算について
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デイサービス入浴介助加算は、入浴中の利用者の観察を含む介助を行う場合について算定されるものである(○号告示第十一号)が、この場合の「観察」とは、自立生活支援のための見守り的援助のことであり、利用者の自立支援や日常生活動作能力などの向上のために、極力利用者自身の力で入浴し、必要に応じて介助、転倒予防のための声かけ、気分の確認などを行うことにより、結果として、身体に直接接触する介助を行わなかった場合についても、加算の対象となるものであること。
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また、デイサービス計画上、入浴の提供が位置付けられている場合に、利用者側の事情により、入浴を実施しなかった場合については、加算を算定できない。
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(9)若年性認知症利用者受入加算について
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受け入れた若年性認知症利用者ごとに個別に担当者を定め、その者を中心に、当該利用者の特性やニーズに応じたサービス提供を行うこと。
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(10)栄養改善加算について
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①栄養改善加算の算定に係る栄養改善サービスの提供は、利用者ごとに行われるケアマネジメントの一環として行われることに留意すること。
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②管理栄養士を一名以上配置して行うものであること。
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③栄養改善加算を算定できる利用者は、次のイからホのいずれかに該当する者であって、栄養改善サービスの提供が必要と認められる者とすること。
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イBMIが一八・五未満である者
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ロ一～六月間で三％以上の体重の減少が認められる者または「地域支援事業の実施について」(平成十八年六月九日老発第〇六〇九〇〇一号厚生労働省老健局長通知)に規定する基本チェックリストのNo.11の項目が「1」に該当する者
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ハ血清アルブミン値が三・五g／dl以下である者
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ニ食事摂取量が不良(七五％以下)である者
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ホその他低栄養状態にあるまたはそのおそれがあると認められる者
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なお、次のような問題を有する者については、上記イからホのいずれかの項目に該当するかどうか、適宜確認されたい。
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・口腔および摂食・嚥下機能の問題(基本チェックリストの口腔機能に関連する(13)、(14)、(15)のいずれかの項目において「1」に該当する者などを含む。)
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・生活機能の低下の問題
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・褥瘡に関する問題
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・食欲の低下の問題
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・閉じこもりの問題(基本チェックリストの閉じこもりに関連する(16)、(17)のいずれかの項目において「1」に該当する者などを含む。)
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・認知症の問題(基本チェックリストの認知症に関連する(18)、(19)、(20)のいずれかの項目において「1」に該当する者などを含む。)
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・うつの問題(基本チェックリストのうつに関連する(21)から(25)の項目において、二項目以上「1」に該当する者などを含む。)
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④栄養改善サービスの提供は、以下のイからホまでに掲げる手順を経てなされる。
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イ利用者ごとの低栄養状態のリスクを、利用開始時に把握すること。
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ロ利用開始時に、管理栄養士が中心となって、利用者ごとの摂食・嚥下機能および食形態にも配慮しつつ、栄養状態に関する解決すべき課題の把握(以下「栄養アセスメント」という。)を行い、管理栄養士、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者が共同して、栄養食事相談に関する事項(食事に関する内容の説明等)、解決すべき栄養管理上の課題等に対し取り組むべき事項等を記載した栄養ケア計画を作成すること。作成した栄養ケア計画については、栄養改善サービスの対象となる利用者またはその家族に説明し、その同意を得ること。なお、デイサービスにおいては、栄養ケア計画に相当する内容をデイサービス計画の中に記載する場合は、その記載をもって栄養ケア計画の作成に代えることができるものとすること。
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ハ栄養ケア計画に基づき、管理栄養士等が利用者ごとに栄養改善サービスを提供すること。その際、栄養ケア計画に実施上の問題点があれば直ちに当該計画を修正すること。
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ニ利用者の栄養状態に応じて、定期的に、利用者の生活機能の状況を検討し、概ね三月ごとに体重を測定する等により栄養状態の評価を行い、その結果を当該利用者を担当するケアマネジャーや主治の医師に対して情報提供すること。
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ホ指定居宅サービス基準第百五条において準用する第十九条に規定するサービスの提供の記録において利用者ごとの栄養ケア計画に従い管理栄養士が利用者の栄養状態を定期的に記録する場合は、当該記録とは別に栄養改善加算の算定のために利用者の栄養状態を定期的に記録する必要はないものとすること。
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⑤概ね三月ごとの評価の結果、③のイからホまでのいずれかに該当する者であって、継続的に管理栄養士等がサービス提供を行うことにより、栄養改善の効果が期待できると認められるものについては、継続的に栄養改善サービスを提供する。
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(11)口腔機能向上加算について
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①口腔機能向上加算の算定に係る口腔機能向上サービスの提供には、利用者ごとに行われるケアマネジメントの一環として行われることに留意すること。
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②言語聴覚士、歯科衛生士または看護職員を一名以上配置して行うものであること。
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③口腔機能向上加算を算定できる利用者は、次のイからハまでのいずれかに該当する者であって、口腔機能向上サービスの提供が必要と認められる者とすること。
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イ認定調査票における嚥下、食事摂取、口腔清潔の三項目のいずれかの項目において「1」以外に該当する者
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ロ基本チェックリストの口腔機能に関連する(13)、(14)、(15)の三項目のうち、二項目以上が「1」に該当する者
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ハその他口腔機能の低下している者またはそのおそれのある者
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④利用者の口腔の状態によっては、医療における対応を要する場合も想定されることから、必要に応じて、ケアマネジャーを通して主治医または主治の歯科医師への情報提供、受診勧奨などの適切な措置を講じることとする。なお、歯科医療を受診している場合であって、次のイまたはロのいずれかに該当する場合にあっては、加算は算定できない。
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イ医療保険において歯科診療報酬点数表に掲げる摂食機能療法を算定している場合
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ロ医療保険において歯科診療報酬点数表に掲げる摂食機能療法を算定していない場合であって、介護保険の口腔機能向上サービスとして「摂食・嚥下機能に関する訓練の指導もしくは実施」を行っていない場合。
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⑤口腔機能向上サービスの提供は、以下のイからホまでに掲げる手順を経てなされる。
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イ利用者ごとの口腔機能を、利用開始時に把握すること。
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ロ利用開始時に、言語聴覚士、歯科衛生士または看護職員が中心となって、利用者ごとの口腔衛生、摂食・嚥下機能に関する解決すべき課題の把握を行い、言語聴覚士、歯科衛生士、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者が共同して取り組むべき事項等を記載した口腔機能改善管理指導計画を作成すること。作成した口腔機能改善管理指導計画については、口腔機能向上サービスの対象となる利用者またはその家族に説明し、その同意を得ること。なお、デイサービスにおいては、口腔機能改善管理指導計画に相当する内容をデイサービス計画の中に記載する場合は、その記載をもって口腔機能改善管理指導計画の作成に代えることができるものとすること。
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ハ口腔機能改善管理指導計画に基づき、言語聴覚士、歯科衛生士、看護職員等が利用者ごとに口腔機能向上サービスを提供すること。その際、口腔機能改善管理指導計画に実施上の問題点があれば直ちに当該計画を修正すること。
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ニ利用者の口腔機能の状態に応じて、定期的に、利用者の生活機能の状況を検討し、概ね三月ごとに口腔機能の状態の評価を行い、その結果について該利用者を担当するケアマネジャーや主治の医師、主治の歯科医師に対して情報提供すること。
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ホ指定居宅サービス基準第百五条において準用する第十九条に規定するサービスの提供の記録において利用者ごとの口腔機能改善管理指導計画に従い言語聴覚士、歯科衛生士または看護職員が利用者の口腔機能を定期的に記録する場合は、当該記録とは別に口腔機能向上加算の算定のために利用者の口腔機能を定期的に記録する必要はないものとすること。
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⑥概ね三月ごとの評価の結果、次のイまたはロのいずれかに該当する者であって、継続的に言語聴覚士、歯科衛生士または看護職員等がサービス提供を行うことにより、口腔機能の向上または維持の効果が期待できると認められるものについては、継続的に口腔機能向上サービスを提供する。
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イ口腔清潔・唾液分泌・咀嚼・嚥下・食事摂取等の口腔機能の低下が認められる状態の者
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ロ当該サービスを継続しないことにより、口腔機能が低下するおそれのある者
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（12）事業所と同一建物に居住する利用者または同一建物から通う利用者にデイサービスを行う場合について
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①同一建物の定義
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注12における「同一建物」とは、当該指定デイサービス事業所と構造上または外形上、一体的な建築物を指すものであり、具体的には、当該建物の一階部分に指定デイサービス事業所がある場合や、当該建物と渡り廊下等で繋がっている場合が該当し、同一敷地内にある別棟の建築物や道路を挟んで隣接する場合は該当しな
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い。
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また、ここでいう同―建物については、当該建築物の管理、運営法人が当該指定デイサービス事業所の指定デイサービス事業者と異なる場合であっても該当するものであること。
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②注12の減算の対象となるのは、当該事業所と同一建物に居住する者および同一建物から指定デイサービスを利用する者に限られることに留意すること。したがって、例えば、自宅（同一建物に居住する者を除く。）からデイサービス事業所へ通い、同―建物に宿泊する場合、この日は減算の対象とならないが、同―建物に宿泊した者がデイサービス事業所へ通い、自宅（同一建物に居住する者を除く）に帰る場合、この日は減算の対象となる。
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③なお、傷病により一時的に送迎が必要であると認められる利用者その他やむを得ない事情により送迎が必要と認められる利用者に対して送迎を行った場合は、例外的に減算対象とならない。具体的には、傷病により一時的に歩行困難となった者または歩行困難な要介護者であってかつ建物の構造上自力での通所が困難である者に対し、二人以上の従業者が、当該利用者の居住する場所と当該指定デイサービス事業所の間の往復の移動を介助した場合に限られること。ただし、この場合、二人以上の従業者による移動介助を必要とする理由や移動介助の方法および期間について、ケアマネジャーとサービス担当者会議等で慎重に検討し、その内容および結果についてデイサービス計画に記載すること。また、移動介助者および移動介助時の利用者の様子等について、記録しなければならない。
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（13）定超過利用に該当する場合の所定単立数の算定について
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①当該事業所の利用定を上回る利用者を利用させているいわゆる定員超過利用に対し、介護給付費の減額を行うこととし、厚生労働大臣が定める利用者等の数の基準および看護職員等の員数の基準並びにデイサービス費等の算定方法（平成十二年厚生省告示二十七号。以下「デイサービス費等の算定方法」という）において、定員
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超過利用の基準および単位数の算定方法を明らかにしているところであるが、これは、適正なサービスの提供を確保するための規定であり、定員超過利用の未然防止を図るよう努めるものとする。
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②この場合の利用者の数は、一月間（暦月）の利用者の数の平均を用いる。この場合、一月間の利用者の数の平均は、当該月におけるサービス提供日ごとの同時にサービスの提供を受けた者の最大数の合計を、当該月のサービス提供日数で除して得た数とする。この平均利用者数の算定に当たっては、小数点以下を切り上げるものとする。
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③利用者の数が、デイサービス等の算定方法に規定する定員超過利用の基準に該当することとなった事業所については、その翌月から定員超過利用が解消されるに至った月まで、利用者の全員について、所定単位数がデイサービス費等の算定方法に規定する算定方法に従って減算され、定員超過利用が解消されるに至った月の翌月から通常の所定単位数が算定される。
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④都道府県知事は、定員超過利用が行われている事業所に対しては、その解消を行うよう指導すること。当該指導に従わず、定員超過利用が二月以上継続する場合には、特別な事がある場合を除き、措定の取消しを検討するものとする。
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⑤災害、虐待の受入れ等やむを得ない理由による定超過利用については、当該定員超過利用が開始した月（災害等が生じた時期が月末であって、定員超過利用が翌月まで継続することがやむを得ないと認められる場合は翌月も含む｡）の翌月から所定単立数の減算を行うことはせず、やむを得ない理由がないにもかかわらずその翌月まで定員を超過した状態が継続している場合に、災害等が生じた月の翌々月から所定単立数の減算を行うものとする。
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（14）人員基準欠如に該当する場合の所定単位数の算定について
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①当該事業所の看護職員および介護職員の配置数が人基準上満たすべき数を下回っている、いわゆる人員基準欠如に対し、介護給付費の減額を行うこととし、デイサービス費等の算定方法において、人員基準欠如の基準および単位数の算定方法を明らかにしているところであるが、これは、適正なサービスの提供を確保するための規定であり、人員基準欠如の未然防止を図るよう努めるものとする。
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②人員基準欠如についての具体的取扱いは次のとおりとする
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イ看護職員の数は、一月間の職員の数の平均を用いる。この場合、一月間の職員の平均は、当該月のサービス提供日に配置された延べ人数を当該月のサービス提供日数で除して得た数とする。
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口介護職員等の数は、利用者数および提供時間数から算出する勤務延時間数（サービス提供時間数に関する具体的な取扱いは、「指定居宅サービス等および指定介護予防サービス等に関する基準について」（平成十一年九月十七日老企二十五）第三の六の1(1)を参照すること）。この場合、一月間の勤務延時間数は、配置された職員の一月の勤務延時間数を、当該月において本来確保すべき勤務延時間数で除して得た数とする。
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ハ 人員基準上必要とされる員数から一割を超えて減少した場合にはその翌月から人員基準欠如が解消されるに至った月まで、利用者全員について所定単位数がデイサービス費等の算定方法に規定する算定方法に従って減算する。
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・（看護職員の算定式）
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サービス提供日に配置された延べ人数÷サービス提供日数＜0.9
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・ （介護職員の算定式）
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当該月に配置された職員の勤務延時間数÷当該月に配置すべき職員の勤務延時間数< 0.9
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二 一割の範囲内で減少した場合には、その翌々月から人員基準欠如が解消されるに至った月まで、利用者等の全員について所定単位数がデイサービス費等の算定方法に規定する算定方法に従って減算される（ただし、翌月の末日において人員基準を満たすに至っている場合を除く。）。
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・（看護職員の算定式）
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０９≦サービス提供日に配置された延べ人数÷サービス提供日数＜1.0
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・（介護職員の算定式）
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０９≦当該月に配置された職員の勤務延時間数当該月に配置すべき職員の勤務延時間数＜１０
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③都道府県知事は、著しい人員基準欠如が継続する場合には、職員の増員、利用定員等の見直し、事業の休止等を指導すること。当該指導に従わない場合には、特別な事情がある場合をのぞき、指定の取消しを検討するものとする。
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(15)療養デイサービス費について
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①利用者について
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療養デイサービスの利用者は、在宅において生活しており、当該サービスを提供するに当たり常時看護師による観察を必要とする難病、認知症、脳血管疾患後遺症等を有する重度者またはがん末期の利用者を想定している。
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②サービス提供時間について
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療養デイサービスにおいては、利用者が当該療養デイサービスを利用することとなっている日において、まず当該事業所の看護職員が利用者の居宅において状態を観察し、通所できる状態であることを確認するとともに、事業所から居宅に戻ったときにも状態の安定等を確認することが重要である。したがって、利用者の居宅に迎えに行った時から、居宅に送り届けたのち利用者の状態の安定等を確認するまでをも含めて一連のサービスとするものであり、これらの時間をあわせてサービス提供時間とする。
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③サービス提供について
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療養デイサービスの提供に当たっては、利用者の状態に即した適切な計画を作成するとともに、利用者の在宅生活を支援する観点から、多職種協働により、主治の医師による医療保険のサービスや訪問看護サービス等の様々なサービスが提供されている中で、主治の医師や訪問看護事業者等と密接な連携を図りつつ、計画的なサービス提供を行うこと。
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(16)サービス提供体制強化加算について
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①3(7)④から⑥まで並びに4(23)②および③を参照のこと。
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②指定デイサービスを利用者に直接提供する職員または指定療養デイサービスを利用者に直接提供する職員とは、生活相談員、看護職員、介護職員または機能訓練指導員として勤務を行う職員を指すものとする。
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（17）介護職員処遇改善加算について
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ホームヘルプと同様であるので、２の(21)を参照されたい｡
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8 通所リハビリテーション費
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（1）所要時間による区分の取扱い
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①所要時間による区分については、現に要した時間ではなく、通所リハビリテーション計画に位置づけられた内容の通所リハビリテーションを行うための標準的な時間によることとしている。そのため、例えば、単に、当日のサービス進行状況や利用者の家族の出迎え等の都合で、当該利用者が通常の時間を超えて事業所にいる場合は、通所リハビリテーションのサービスが提供されているとは認められないものであり、この場合は当初計画に位置づけられた所要時間に応じた所定単位数が算定すること（このような家族等の出迎え等までの間のいわゆる「預かり」サービスについては、利用者から別途利用料を徴収して差し支えない｡）。
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②指定通所リハビリテーションを行うのに要する時間には、送迎に要する時間は含まないものとする。
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③通所リハビリテーション計画上、六時間以上八時間未満の通所リハビリテーションを行っていたが、当日の利用者の心身の状況から、五時間の通所リハビリテーションを行った場合には、六時間以上八時間未満の通所リハビリテーションの単位数を算定できることとする。
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④利用者に対して、一日に複数の指定通所リハビリテーションを行う事業所にあっては、それぞれの指定通所リハビリテーションごとに通所リハビリテーション費を算定するものとする（例えば、午前と午後に指定通所リハビリテーションを行う場合にあっては、午前と午後それぞれについて通所リハビリテーション費を算定する｡）。ただし、一時間以上二時間未満の通所リハビリテーションの利用者については、同日に行われる他の通所リハビリテーション費は算定できない。
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（2）災害時等の取扱いデイサービスと同様であるので、7(5)を参照されたい。
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（3）一時間以上二時間未満の通所リハビリテーションにおける理学療法士、作業療法士、または言語聴覚士（以下８において「理学療法士等」という。）を専従かつ常勤で二名以上配置している事業所の加算の取り扱いについて
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注２における「専従」とは、当該通所リハビリテーション事業一所において行うリハビリテーションについて、当該リハビリテーションを実施する時間に専らその職務に従事していることで足りるものとすること。
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（４）六時間以上八時間未満の通所リハビリテーションの前後に連続して延長サービスを行った場合の加算（延長加算）の取扱い
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①当該加算は、所要時間六時間以上八時間未満の通所リハビリテーションの前後に連続して通所リハビリテーションを行う場合について、二時間を限度として算定されるものである。
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例えば、八時間の通所リハビリテーションの後に連続して二時間の延長サービスを行った場合や、八時間の通所リハビリテーションの前に連続して一時間、後に連続して一時間、合計二時間の延長サービスを行った場合には、二時間分の延長サービスとして百単位を算定する。
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②当該加算は通所リハビリテーションと延長サービスを通算した時間が八時間以上の部分について算定されるものであるため、例えば、七時間の通所リハビリテーションの後に連続して二時間の延長サービスを行った場合には、通所リハビリテーションと延長サービスの通算時間は九時間であり、一時間分（＝九時間―八時間）の延長サービスとして五十単立を算定する。
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③延長加算は、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な体制にあり、かつ、実際に延長サービスを行った場合に算定されるものであるが、当該事業所の実情に応じて、適当数の従業者を置いていることが必要である。
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（5）注４の取扱い
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ホームヘルプと同様であるので、2(16)を参照されたい。
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（6）平均利用延人員数の取扱い
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① 業所規模による区分については、施設基準第十号イ⑴に基づき、前年度の一月当たりの平均利用延人員数により算定すべき通所リハビリテーション費を区分しているところであるが、当該平均利用延人員数の計算に当たっては、同号の規定により、当該指定通所リハビリテーション事業所に係る指定通所リハビリテーション事業者が指定介護予防通所リハビリテーション事業者の指定を併せて受け一体的に事業を実施している場合は、当該指定介護予防通所リハビリテーション事業所における前年度の一月当たりの平均利用延人員数を含むこととされているところである。したがって、仮に指定通所リハビリテーション事業者が指定介護予防通所リハビリテーション事業者の指定を併せて受けている場合であっても、事業が一体的に実施されず、実態として両事業が分離されて実施されている場合には、当該平均利用延人員数には当該指定介護予防通所リハビリテーション事業所の平均利用延人員数は含めない取扱いとする。
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② 均利用延人員数の計算に当たっては、一時間以上二時間未満の報酬を算定している利用者については、利用者数に四分の一を乗じて得た数とし、二時間以上三時間未満の報酬を算定している利用者および三時間以上四時間未満の報酬を算定している利用者については、利用者数に二分の一を乗じて得た数とし、四時間以上六時間未満の報酬を算定している利用者については利用者数に四分の三を乗じて得た数とする。また、平均利用延人員数に含むこととされた介護予防通所リハビリテーション事業所の利用者の計算に当たっては、介護予防通所リハビリテーションの利用時間が二時間未満の利用者については、利用者数に四分の一を乗じて得た数とし、二時間以上四時間未満の利用者については、利用者数に二分の一を乗じて得た数とし、利用時間が四時間以上六時間未満の利用者については、利用者数に四分の三を乗じて得た数とする。ただし、介護予防通所リハビリテーション事業所の利用者については、同時にサービスの提供を受けた者の最大数を営業日ごとに加えていく方法によって計算しても差し支えない。
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また、一月間（ 暦月）、正月等の特別な期間を除いて毎日事業を実施した月における平均利用延人員数については、当該月の平均利用延人員数に七分の六を乗じた数によるものとする
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③前年度の実績が六月に満たない事業者（新たに事業を開始し、または再開した事業者を含む）または前年度から定員を概ね二十五％以上変更して事業を実施しようとする事業者においては、当該年度に係る平均利用延人員数については、便宜上、都道府県知事に届け出た当該事業所の利用定員の九十％に予定される一月当たりの営業日数を乗じて得た数とする。
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④毎年度三月三十一日時点において、事業を実施している事業者であって、四月以降も引き続き事業を実施するものの当該年度の通所リハビリテーション費の算定に当たっては、前年度の平均利用延人員数は、前年度において通所リハビリテーション費を算定している月（三月を除く。）の一月当たりの平均利用延人員数とする。
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（7）利用者の居宅を訪問する場合の取扱いについて
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医師または医師の指示を受けた理学療法士等が、利用者の居宅を訪問して、診察、運動機能検査、作業能力検査等を行い、通所リハビリテーション計画の作成および見直しを行った場合には、医師は当該通所リハビリテーション計画を診療録に記入する必要がある。
なお、前記の場合、訪問する医師および理学療法士等の当該訪問の時間は、通所リハビリテーション、病院、診療所および介護老人保健施設の人員基準の算定に含めないこととする。 |
（8）入浴介助加算について
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デイサービスと同様であるので、7(8)を参照されたい。
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（9）リハビリテーションマネジメント加算について
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①リハビリテーションマネジメント加算は、一月に四回以上通所している場合に、一月に一回算定するものとすること。ただし、指定通所リハビリテーションの利用を開始した月にあって、個別リハビリテーションまたは認知症短期集中リハビリテーションを行っている場合にあっては、四回を下回る場合であっても算定できるものとする。
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③ ハビリテーションマネジメントは、利用者ごとに行われるケアマネジメントの一環として行われることに留意すること。
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また、個別リハビリテーションは、原則として利用者全員に対して実施するべきものであることから、リハビリテーションマネジメントも原則として利用者全員に対して実施するべきものであること。
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③リハビリテーションマネジメントについては、以下のイからへまでに掲げるとおり、実施すること。
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イ 利用開始時にその者に対するリハビリテーションの実施に必要な情報を収集しておき、医師、理学療法士等、看護職員、介護職員その他職種の者（以下この項において「関連スタッフ」という。）が暫定的に、リハビリテーションに関する解決すべき課題の把握（以下この項において「アセスメント」という。）とそれに基づく評価を行い、その後、多職種協働により開始時リハビリテーションカンファレンスを行ってリハビリテーション実施計画原案を作成すること。また、作成したリハビリテーション実施計画原案については、利用者またはその家族に説明し、その同意を得ること。なお、通所リハビリテーションにおいては、リハビリテーション実施計画原案に相当する内容を通所リハビリテーション計画の中に記載する場合は、その記載をもってリハビリテーション実施計画原案の作成に代えることができるものとすること。
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ロ リハビリテーション実施計画原案に基づいたリハビリテーションやケアを実施しながら、概ね二週間以内および概ね三月ごとに関連スタッフがアセスメントとそれに基づく評価を行い、その後、多職種協働によりリハビリテーションカンファレンスを行って、リハビリテーション実施計画を作成すること。なお、この場合にあっては、リハビリテーション実施計画を新たに作成する必要はなく、リハビリテーション実施計画原案の変更等をもってリハビリテーション実施計画の作成に代えることができるものとし、変更等がない場合にあっても、リハビリテーション実施計画原案をリハビリテーション実施計画に代えることができるものとすること。また、作成したリハビリテーション実施計画については、利用者またはその家族に説明し、その同意を得ること。なお、短期集中リハビリテーション実施加算および認知症短期集中リハビリテーション実施加算を算定している利用者については、病院等からの退院（所）日から起算して一月以内の期間にも、アセスメントとそれにもとづく評価を行うこと。また、リハビリテーションカンファレンスの結果、必要と判断された場合は、利用者の担当ケアマネジャーを通して、他の居宅サービス事業所に対してリハビリテーションに関する情報伝達（日常生活上の留意点、介護の工夫等）や連携を図るとともに、ケアプランの変更の依頼を行うこと。
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ハ 利用を終了する前に、関連スタッフによる終了前リハビリテーションカンファレンスを行うこと。その際、終了後に利用予定の居宅介護支援事業所のケアマネジャーや他の居宅サービス事業所のサービス担当者等の参加を求めること。
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ニ 利用終了時には居宅介護支援事業所の居宅ケアマネジャーや利用者の主治の医師に対してリハビリテーションに必要な情報提供を行うこと。
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ホ 指定居宅サービス等の事業の人員、設備および運営に関する基準第百十九条において準用する第十九条に規定するサービスの提供の記録において利用者ごとのリハビリテーション実施計画に従い医師または医師の指示を受けた理学療法士等が利用者の状態を定期的に記録する場合は、当該記録とは別にリハビリテーションマネジメント加算の算定のために利用者の状態を定期的に記録する必要はないものとすること。
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へ 新規にリハビリテーション実施計画を作成した利用者に対して、医師または医師の指示を受けた理学療法士等が、通所開始日から起算して一月以内に当該利用者の居宅を訪問し、利用者の身体の状況、家屋の状況、家屋内におけるＡＤＬ等の評価等を確認することを趣旨として診察、運動機能検査、作業能力検査等を実施すること。その際、必要に応じて居宅での日常生活動作能力の維持・向上に資するリハビリテーション計画を見直すこと。
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④リハビリテーションマネジメント加算はリハビリテーション実施計画原案を利用者またはその家族に説明し、その同意を得られた日の属する月から算定を開始するものとすること。
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（10）短期集中リハビリテーション実施加算について
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短期集中リハビリテーション実施加算における集中的な通所リハビリテーションとは、退院（所）日または認定日から起算して一月以内の期間に行われた場合は一週につき概ね二回以上、一回当たり四十分以上、退院（所）日または認定日から起算して一月を超え三月以内の期間に行われた場合は一週につき概ね二回以上、―回当たり二十分以上の個別リハビリテーションを行う必要があること。
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なお、指定通所リハビリテーションの利用を終了する日の属する月にあっては、一月に四回以上通所していないためにリハビリーテーションマネジメント加算を算定できない場合であっても、本加算を算定することができることとする。
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（11）個別リハビリテーション実施加算について
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① 該加算は、利用者に対して個別リハビリテーションを二十分以上実施した場合に算定する。
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② 定通所リハビリテーションの利用を終了する日の属する月にあっては、一月に四回以上通所していないためにリハビリテーションマネジメント加算を算定できない場合であっても、本加算を算定することができることとする。
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③以下の疾患を有する者であって、指定通所リハビリテージョーン事業所の医師の診察内容および運動機能検査の結果を基に、リハビリテーションの提供に関わる理学療法士等、看護職員または介護職員等が協働して作成する通所リハビリテーション実施計画において、一月に四回以下の通所であっても効果的なリハビリテーションの提供が可能であると判断された場合についても同様とする。
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ａ 高次脳機能障害（失語症を含む｡）
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ｂ 先天性または進行性の神経・筋疾患（医科診療報酬点数表における難病患者リハビリテーション料に規定する疾患）
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(12)認知症短期集中リハビリテーション実施加算について
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① 認知症短期集中リハビリテーションは、認知症利用者の生活機能の改善を目的として行うものであり、記憶の訓練、日常生活活動の訓練等を組み合わせたプログラムを週二日実施することを標準とする。
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② 該リハビリテーション加算は、精神科医師もしくは神経内科医師または認知症に対するリハビリテーションに関する専門的な研修を修了した医師により、認知症の利用者であって生活機能の改善が見込まれると判断された者に対して、生活機能の改善を目的として、リハビリテーションマネジメントにおいて作成したリハビリテーション実施計画に基づき、医師または医師の指示を受けた理学療法士等が記憶の訓練、日常生活活動の訓練等を組み合わせたプログラムを実施した場合に算定できるものである。なお、記憶の訓練、日常生活活動の訓練等を組み合わせたプログラムは認知症に対して効果の期待できるものであること。
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③ 当該リハビリテーションに関わる医師は精神科医師または神経内科医師を除き、認知症に対するリハビリテーションに関する研修を修了していること。なお、認知症に対するリハビリテーションに関する研修は、認知症の概念、認知症の診断および記憶の訓練、日常生活活動の訓練等の効果的なリハビリテーションのプログラム等から構成されており、認知症に対するリハビリテーションを実施するためにふさわしいと認められるものであること。
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④ 当該リハビリテーションにあっては、一人の医師または医師の指示を受けた理学療法士等が一人の利用者に対して個別に行った場合にのみ算定する。
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⑤ 該加算は、利用者に対して二十分以上当該リハビリテーションを実施した場合に算定するものであり、時間が二十分に満たない場合は、算定を行わないものとする。
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⑥ 当該リハビリテーションの対象となる利用者はMMSE(Mini Mental State Examination)またはＨＤＳ－Ｒ（改訂長谷川式簡易知能評価スケール）において概ね五点～二十五点に相当する者とする。
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⑦ 当該リハビリテーションに関する記録（実施時間、訓練内容、訓練評価、担当者等）は利用者毎に保管されること。
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⑧ 注８の短期集中リハビリテーション実施加算を算定している場合であっても、別途当該リハビリテーションを実施した場合は当該リハビリテーション加算を算定することができる。
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⑨ 当該リハビリテーション加算は、当該利用者が過去三月の間に、当該リハビリテーション加算を算定していない場合に限り算定できることとする。なお、指定通所リハビリテーションの利用を終了する日の属する月にあっては、一月に四回以上通所していないためにリハビリテーションマネジメント加算を算定できない場合であっても、本加算を算定することができることとする。
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(13)若年性認知症利用者受入加算について
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デイサービスと同様であるので、7(9)を参照されたい。
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（14）栄養改善加算について
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デイサービスと同様であるので、７（10）を参照されたい。
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（15）口腔機能向上加算について
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デイサービスと同様であるので、７（11）を参照されたい。
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(16)重度療養管理加算について
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①重度療養管理加算は、要介護四または要介護五に該当する者であって別に厚生労働大臣の定める状態（（九十五号告示）にある利用者に対して、計画的な医学的管理を継続的に行い通所リハビリテーションを行った場合に当該加算を算定する。当該加算を算定する場合にあっては、当該医学的管理の内容等を診療録に記録しておくこと。
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③ 該加算を算定できる利用者は、次のいずれかについて、当該状態が一定の期間や頻度で継続している者であることとする。なお、請求明細書の摘要欄に該当する状態（九十五号告示第十六号のイからリまで）を記載することとする。なお、複数の状態に該当する場合は主たる状態のみを記載すること。
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ア 九十五号告示第十六号イの「常時頻回の喀痰吸引を実施している状態」とは、当該月において一日当たり八回（夜間を含め約三時間に一回程度）以上実施している日が二十日を超える場合をいうものであること。
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イ 九十五号告示第十六号口の「呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態」については、当該月において一週間以上人工呼吸または間歇的陽圧呼吸を行っていること。
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ウ 九十五号告示第十六号ハの「中心静脈注射を実施している状態」については、中心静脈注射により薬剤の投与をされている利用者または中心静脈栄養以外に栄養維持が困難な利用者であること。
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エ 九十五号告示第十六号ニの「人工腎臓を実施しており、かつ、重篤な合併症を有する状態」については、人工腎臓を各週二日以上実施しているものであり、かつ、次に掲げるいずれかの合併症をもつものであること。
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Ａ 透折中に頻回の検査、処置を必要とするインスリン注射を行っている糖尿病
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Ｂ 常時低血圧（収縮期血圧が九十mmHg以下）
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Ｃ 透析アミロイド症で手根管症候群や運動機能障害を呈するもの
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Ｄ 出血性消化器病変を有するもの
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Ｅ 骨折を伴う二次性副甲状腺機能亢進症のもの
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Ｆうっ血性心不全（NYHAⅢ度以上）のもの
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オ 九十五号告示第十六号ホの「重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態」については、持続性心室性頻拍や心室細動等の重症不整脈発作を繰り返す状態、収縮期血圧九十mmHg以下が持続する状態、または、酸素吸入を行っても動脈血酸素飽和度九十%以下の状態で常時、心電図、血圧、動脈血酸素飽和度のいずれかを含むモニタリングを行っていること。
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カ 九十五号告示第十六号への「膀胱または直腸の機能障害の程度が身体障害者福祉法施行規則（昭和二十五年厚生省令第十五号）別表第五号に掲げる身体障害者障害程度等級表の四級以上に該当し、かつ、ストーマの処置を実施している状態」については、当該利用者に対して、皮膚の炎症等に対するケアを行った場合に算定できるものであること。
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キ 九十五号告示第十六号トの「経鼻胃管や胃痩等の経腸栄養が行われている状態」については、経口摂取が困難で経腸栄養以外に栄養維持が困難な利用者に対して、経腸栄養を行った場合に算定できるものであること。
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ク 九十五号告示第十六号チの「褥瘡に対する治療を実施している状態」については、以下の分類で第三度以上に該当し、かつ、当該褥瘡に対して必要な処置を行った場合に限る。
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第一度：皮膚の発赤が持続している部分があり、圧迫を取り除いても消失しない（皮膚の損傷はない）
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第二度：皮膚層の部分的喪失（びらん、水庖、浅いくぼみとして表れるもの）第三度：皮膚層がなくなり潰瘍が皮下組織にまで及ぶ。深いくぼみとして表れ、隣接組織まで及んでいることもあれば、及んでいないこともある
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第四度：皮膚層と皮下組織が失われ、筋肉や骨が露出している
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ケ 九十五号告示第十六号リの「気管切開が行われている状態」については、気管切開が行われている利用者について、気管切開の医学的管理を行った場合に算定できるものであること。
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(17)事業所と同一の建物に居住する利用者または同一建物から通う利用者にデイサービスを行う場合の取扱いデイサービスと同様であるので、7(12)を参照されたい。
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（18）定員超過利用に該当する場合の所定単位数の算定についてデイサービスと同様であるので7(13)を参照されたい。
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(19)人員基準欠如に該当する場合の所定単位数の算定について
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①当該事業所の医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員および介護職員の配置数が人員基準上満たすべき員数を下回っている、いわゆる人員基準欠如に対し、介護給付費の減額を行うこととし、厚生労働大臣が定める利用者等の数の基準および看護職員等の員数の基準並びにデイサービス費等の算定方法（平成十二年厚生省告示第二十七号。以下「デイサービス費等の算定方法」という。）において、人員基準欠如の基準および単立数の算定方法を明らかにしているところであるが、これは、適正なサービスの提供を確保するための規定であり、人員基準欠如の未然防止を図るよう努めるものとする。
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②医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員および介護職員の配置数については、
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イ 人員基準上必要とされる員数から一割を超えて減少した場合にはその翌月から人員基準欠如が解消されるに至った月まで、単位ごとに利用者の全員について所定単位数がデイサービス費等の算定方法に規定する算定方法に従って減算する。
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ロ 一割の範囲内で減少した場合には、その翌々月から人員基準欠如が解消されるに至った月まで、単位ごとに利用者等の全員について所定単位数がデイサービス費等の算定方法に規定する算定方法に従って減算される（ただし、翌月の末日において人員基準を満たすに至っている場合を除く。）。
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③ 都道府県知事は、著しい人員基準欠如が継続する場合には、職員の増員、利用定員等の見直し、事業の休止等を指導すること。当該指導に従わない場合には、特別な事情がある場合をのぞき、指定の取消しを検討するものとする。
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（20）サービス提供体制強化加算について
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① 3(7)④から⑥まで並びに4(23)②および③を参照のこと。
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② 指定通所リハビリテーションを利用者に直接提供する職員とは、理学療法士等、看護職員または介護職員として勤務を行う職員を指すものとする。なお、一時間以上二時間未満の通所リハビリテーションを算定する場合であって、柔道整復師またはあん摩マッサージ指圧師がリハビリテーションを提供する場合にあっては、これらの職員も含むものとすること。
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(21)介護職員処遇改善加算について
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ホームヘルプと同様であるので、２の(21)を参照されたい。
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９ 福祉用具貸与費
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（1） 事業所が離島等に所在する場合における交通費の加算の取扱いは、以下のとおりである。
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① 通費の算出方法について
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注１から注３までに規定する「通常の事業の実施地域において指定福祉用具貸与を行う場合に要する交通費」の額は、最も経済的な通常の経路および方法（航空賃等に階級がある場合は、最も安価な階級）による交通費とすることを基本として、実費（空路で運搬または移動する場合には航空賃、水路で運搬または移動する場合には船賃、陸路で運搬または移動する場合には燃料代および有料道路代（運送業者を利用して運搬した場合はその利用料））を基礎とし、複数の福祉用具を同―利用者に貸与して同時に運搬もしくは移動を行う場合または一度に複数の利用者に係る福祉用具貸与のための運搬または移動を行う場合における交通費の実費を勘案して、合理的に算出するものとする。
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②交通費の価格体系の設定等について指定福祉用具貸与事業者は、交通費の額および算出方法について、あらかじめ利用者の居住する地域に応じた価格体系を設定し、運営規程に記載しておくものとする。なお、指定福祉用具貸与事業者は、運営規程に記載した交通費の額およびその算出方法を指定福祉用具貸与の提供に当たって利用者に説明するとともに、当該利用者に係る運搬または移動に要した経路の費用を証明できる書類（領収書等）を保管し、利用者に対する指定福祉用具貸与の提供に関する記録として保存するものとする。
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③注１に規定する別に厚生労働大臣が定める地域に所在する指定福祉用具貸与事業所が複数の福祉用具を同―利用者に対して同時に貸与した場合の加算限度について複数の福祉用具を同―利用者に対して同時に貸与した場合には、保険給付対象となる福祉用具の貸与に要する費用の合計額の百分の百に相当する額を限度として加算できるものとする。この場合において、交通費の額が当該百分の百に相当する額に満たないときは、当該交通費を合理的な方法により按分して、それぞれの福祉用具に係る加算額を明確にするものとする。
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④ ２に規定する別に厚生労働大臣が定める地域に所在し、かつ、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合する指定福祉用具貸与事業所が複数の福祉用具を同―利用者に対して同時に貸与した場合の加算限度について複数の福祉用具を同―利用者に対して同時に貸与した場合には、保険給付対象となる福祉用具の貸与に要する費用の合計額の三分の二に相当する額を限度として加算できるものとする。この場合において、交通費の額が当該三分の二に相当する額に満たないときは、当該交通費を合理的な方法により按分して、それぞれの福祉用具に係る加算額を明確にするものとする。
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なお、実利用者数とは前年度（三月を除く。）の一月当たりの平均実利用者数をいうものとし、前年度の実績が六月に満たない事業所（新たに事業を開始し､または再開した事業所を含む｡）については、直近の三月における一月当たりの平均実利用者数を用いるものとする。したがって、新たに事業を開始し、または再開した事業者については、四月目以降届出が可能となるものであること。平均実利用者数については、毎月ごとに記録するものとし、所定の人数を上回った場合については、直ちに第一の５の届出を提出しなければならない。また、当該加算を算定する事業所は、その旨について利用者に事前に説明を行い、同意を得てサービスを行う必要があること。
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⑤ ３に規定する別に厚生労働大臣が定める地域に居住している利用者に対して、通常の事業の実施地域を越えて複数の福祉用具を同―利用者に対して同時に貸与した場合の加算限度について複数の福祉用具を同―利用者に対して同時に貸与した場合には、保険給付対象となる福祉用具の貸与に要する費用の合計額の三分の一に相当する額を限度として加算できるものとする。この場合において、交通費の額が当該三分の一に相当する額に満たないときは、当該交通費を合理的な方法により按分して、それぞれの福祉用具に係る加算額を明確にするものとする。なお、当該加算を算定する利用者については、指定居宅サービス基準第百九十七条第三項第一号に規定する交通費の支払いを受けることはできないこととする。
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（2） 要介護一の者等に係る指定福祉用具貸与費
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① 算定の可否の判断基準
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要介護一の者に係る指定福祉用具貸与費については、その状態像から見て使用が想定しにくい「車いす」、「車いす付属品」、「特殊寝台」、「特殊寝台付属品」、「床ずれ防止用具」、「体位変換器」、「認知症老人徘徊感知機器」、「移動用リフト（つり具の部分を除く。）」および「自動排泄処理装置」（以下「対象外種目」という。）に対しては、原則として算定できない。また、「自動排泄処理装置（尿のみを自動的に吸引する機能のものを除く。）」については、要介護一の者に加え、要介護二および要介護三の者に対しては、原則として算定できない。しかしながら九十五号告示一示第二十五号のイで定める状態像に該当する者については、軽度者（要介護一の者をいう。ただし、自動排泄処理装置については、要介護一、要介護二および要介護三の者をいう。以下（2）において同じ｡）であっても、その状態像に応じて利用が想定される対象外種目について指定福祉用具貸与費の算定が可能であり、その判断については、次のとおりとする。
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ア 原則として次の表の定めるところにより、「要介護認定等基準時間の推計の方法」（平成十一年厚生省告示第九十一号）別表第一の調査票のうち基本調査の直近の結果（以下単に「基本調査の結果」という。）を用い、その要否を判断するものとする。
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イ ただし、アの（二）「日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められる者」およびオの（三）「生活環境において段差の解消が必要と認められる者」については、該当する基本調査結果がないため、主治の医師から得た情報および福祉用具専門相談員のほか軽度者の状態像について適切な助言が可能な者が参加するサービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントにより指定居宅介護支援事業者が判断することとなる。なお、この判断の見直しについては、ケアプランに記載された必要な理由を見直す頻度（必要に応じて随時）で行うこととする。
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ウ また、アにかかわらず、次のｉ）からiii)までのいずれかに該当する旨が医師の医学的な所見に基づき判断され、かつ、サービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントにより福祉用具貸与が特に必要である旨が判断されている場合にあっては、これらについて、市町村が書面等確実な方法により確認することにより、その要否を判断することができる。
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この場合において、当該医師の医学的な所見については、主治医意見書による確認のほか、医師の診断書または担当のケアマネジャーが聴取したケアプランに記載する医師の所見により確認する方法でも差し支えない。
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ｉ）疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によってまたは時間帯によって、頻繁に九十五号告示第二十五号のイに該当する者（例パーキンソン病の治療薬によるＯＮ・ＯＦＦ現象）
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ⅱ）疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに九十五号告示第二十五号のイに該当することが確実に見込まれる者（例がん末期の急速な状態悪化）
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iii)疾病その他の原因により、身体への重大な危険性または症状の重篤化の回避等医学的判断から九十五号告示第二十五号のイに該当すると判断できる者
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（例ぜんそく発作等による呼吸不全、心疾患による心不全、嚥下障害による誤嚥性肺炎の回避）注括弧内の状態は、あくまでもi）～iii)の状態の者に該当する可能性のあるものを例示したにすぎない。また、逆に括弧内の状態以外の者であっても、i）～iii)の状態であると判断される場合もありうる。
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② 基本調査結果による判断の方法
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指定福祉用具貸与事業者は、軽度者に対して、対象外種目に係る指定福祉用具貸与費を算定する場合には、①の表に従い、「厚生労働大臣が定める者」のイヘの該当性を判断するための基本調査の結果の確認については、次に定める方法による。なお、当該確認に用いた文書等については、サービス記録と併せて保存しなければならない。
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ア 当該軽度者の担当である指定居宅介護支援事業者から当該軽度者の「要介護認定等基準時間の推計の方法」別表第一の認定調査票について必要な部分（実施日時、調査対象者等の時点の確認および本人確認ができる部分並びに基本調査の回答で当該軽度者の状態像の確認が必要な部分）の写し（以下「調査票の写し」という。）の内容が確認できる文書を入手することによること。
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イ 当該軽度者に担当の指定居宅介護支援事業者がいない場合にあっては、当該軽度者の調査票の写しを本人に情報開示させ、それを入手すること。
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第三居宅介護支援費に関する事項
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1月の途中で、利用者が死亡し、または施設に入所した場合等
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死亡、入所等の時点で居宅介護支援を行っており、かつ、当該月分の指定居宅介護支援等の事業の人員および運営に関する基準(平成十一年厚生省令第三十八号。以下「指定居宅介護支援等基準」という。)第十四条第一項に規定する文書(給付管理票)を市町村(審査支払を国保連合会に委託している場合は、国保連合会)に届け出ている事業者について、居宅介護支援費を算定する。
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2月の途中で、事業者の変更がある場合
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利用者に対して月末時点で居宅介護支援を行い給付管理票を国保連合会に提出する事業者について居宅介護支援費を算定する趣旨であるため、月の途中で事業者の変更があった場合には、変更後の事業者についてのみ居宅介護支援費を算定するものとする(ただし、月の途中で他の市町村に転出する場合を除く。)。
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3月の途中で要介護度に変更があった場合
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要介護一または要介護二と、要介護三から要介護五までは居宅介護サービス計画費の単位数が異なることから、要介護度が要介護一または要介護二から、要介護三から要介護五までに変更となった場合の取扱いは、月末における要介護度区分に応じた報酬を請求するものとする。
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4月の途中で、他の市町村に転出する場合
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利用者が月の途中に他の市町村に転出する場合には、転出の前後のそれぞれの支給限度額は、それぞれの市町村で別々に管理することになることから、転入日の前日までの給付管理票と転入日以降の給付管理票も別々に作成すること。この場合、それぞれの給付管理票を同一の居宅介護支援事業者が作成した場合であっても、それぞれについて居宅介護支援費が算定されるものとする。
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5サービス利用票を作成した月において利用実績のない場合
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サービス利用票の作成が行われなかった月およびサービス利用票を作成した月においても利用実績のない月については、給付管理票を作成できないため、居宅介護支援費は請求できない。
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6居宅介護支援の業務が適切に行われない場合
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注2の「別に厚生労働大臣が定める基準に該当する場合」については、九十六号告示第五十六号に規定することとしたところであるが、より具体的には次のいずれかに該当する場合に減算される。
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これは適正なサービスの提供を確保するためのものであり、運営基準に係る規定を遵守するよう努めるものとする。都道府県知事は、当該規定を遵守しない事業所に対しては、遵守するよう指導すること。当該指導に従わない場合には、特別な事情がある場合を除き、指定の取消しを検討するものとする。
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(1)ケアプランの新規作成およびその変更に当たっては、次の場合に減算されるものであること。
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①当該事業所のケアマネジャーが、利用者の居宅を訪問し、利用者およびその家族に面接していない場合には、当該ケアプランに係る月(以下「当該月」という。)から当該状態が解消されるに至った月の前月まで減算する。
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②当該事業所のケアマネジャーが、サービス担当者会議の開催等を行っていない場合(やむを得ない事情がある場合を除く。以下同じ。)には、当該月から当該状態が解消されるに至った月の前月まで減算する。
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③当該事業所のケアマネジャーが、ケアプランの原案の内容について利用者またはその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得た上で、ケアプランを利用者および担当者に交付していない場合には、当該月から当該状態が解消されるに至った月の前月まで減算する。
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(2)次に掲げる場合においては、当該事業所のケアマネジャーが、サービス担当者会議等を行っていないときには、当該月から当該状態が解消されるに至った月の前月まで減算する。
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① ケアプランを新規に作成した場合
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② 要介護認定を受けている利用者が要介護更新認定を受けた場合
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③要介護認定を受けている利用者が要介護状態区分の変更の認定を受けた場合
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(3)ケアプランの作成後、ケアプランの実施状況の把握(以下「モニタリング」という。)に当たっては、次の場合に減算されるものであること。
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①当該事業所のケアマネジャーが一月に利用者の居宅を訪問し、利用者に面接していない場合には、特段の事情のない限り、その月から当該状態が解消されるに至った月の前月まで減算する。
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②当該事業所のケアマネジャーがモニタリングの結果を記録していない状態が一月以上継続する場合には、特段の事情のない限り、その月から当該状態が解消されるに至った月の前月まで減算する。
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7基本単位の取扱いについて
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(1)取扱件数の取扱い
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基本単位の居宅介護支援費(Ⅰ)、居宅介護支援費(Ⅱ)、居宅介護支援費(Ⅲ)を区分するための取扱件数の算定方法は、当該指定居宅介護支援事業所全体の利用者(月末に給付管理を行っている者をいう。)の総数に指定介護予防支援事業者から委託を受けた指定介護予防支援に係る利用者(指定居宅介護支援等基準第十三条第二十五号に規定する厚生労働大臣が定める基準に該当する地域に住所を有する利用者を除く。)の数に二分の一を乗じた数を加えた数を当該事業所の常勤換算方法により算定したケアマネジャーの員数で除して得た数とする。
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(2)居宅介護支援費の割り当て
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居宅介護支援費(Ⅰ)、(Ⅱ)または(Ⅲ)の利用者ごとの割り当てに当たっては、利用者の契約日が古いものから順に、一件目から三十九件目(常勤換算方法で一を超える数のケアマネジャーがいる場合にあっては、四〇にその数を乗じた数から一を減じた件数まで)については居宅介護支援費(Ⅰ)を算定し、四〇件目(常勤換算方法で一を超える数のケアマネジャーがいる場合にあっては、四〇にその数を乗じた件数)以降については、取扱件数に応じ、それぞれ居宅介護支援費(Ⅱ)または(Ⅲ)を算定すること。
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8注4について
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実利用者数とは前年度(三月を除く。)の一月当たりの平均実利用者数をいうものとし、前年度の実績が六月に満たない事業所(新たに事業を開始し、または再開した事業所を含む。)については、直近の三月における一月当たりの平均実利用者数を用いるものとする。したがって、新たに事業を開始し、または再開した事業者については、四月目以降届出が可能となるものであること。平均実利用者数については、毎月ごとに記録するものとし、所定の人数を上回った場合については、直ちに第一の5の届出を提出しなければならない。
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9 初回加算について
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初回加算は、 具体的には次のような場合に算定される。
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①新規にケアプランを作成する場合
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②要支援者が要介護認定を受けた場合にケアプランを作成する場合
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③要介護状態区分が二区分以上変更された場合にケアプランを作成する場合
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10 特定事業所集中減算について
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(1)判定期間と減算適用期間
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居宅介護支援事業所は、毎年度二回、次の判定期間における当該事業所において作成されたケアプランを対象とし、減算の要件に該当した場合は、次に掲げるところに従い、当該事業所が実施する減算適用期間の居宅介護支援のすべてについて減算を適用する。
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①判定期間が前期(三月一日から八月末日)の場合は、減算適用期間を十月一日から三月三十一日までとする。
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②判定期間が後期(九月一日から二月末日)の場合は、減算適用期間を四月一日から九月三十日までとする。
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(2)判定方法
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各事業所ごとに、当該事業所において判定期間に作成されたケアプランのうち、ホームヘルプ、デイサービスまたは福祉用具貸与が位置づけられたケアプランの数をそれぞれ算出し、ホームヘルプ、デイサービスまたは福祉用具貸与それぞれについて、最もその紹介件数の多い法人(以下「紹介率最高法人」という。)を位置付けたケアプランの数の占める割合を計算し、ホームヘルプサービス、デイサービスまたは福祉用具貸与のいずれかについて九〇％を超えた場合に減算する。
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(具体的な計算式)
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事業所ごとに、次の計算式により計算し、①、②または③のいずれかの値が九〇％を超えた場合に減算する。
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（具体的な計算式）
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事業所ごとに、次の計算式により計算し、①、②または③のいずれかの値が九十％を超えた場合に減算
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① ホームヘルプに係る紹介率最高法人のケアプラン数÷ホームヘルプを位置付けた計画数
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② デイサービスに係る紹介率最高法人のケアプラン数÷デイサービスを位置付けた計画数
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③ 福祉用具貸与に係る紹介率最高法人のケアプラン数÷福祉用具貸与を位置付けた計画数
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(3)算定手続
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判定期間が前期の場合については九月十五日までに、判定期間が後期の場合については三月十五日までに、すべての居宅介護支援事業者は、次に掲げる事項を記載した書類を作成し、算定の結果九〇％を超えた場合については当該書類を都道府県知事に提出しなければならない。なお、九〇％を超えなかった場合についても、当該書類は、各事業所において二年間保存しなければならない。
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①判定期間におけるケアプランの総数
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②ホームヘルプ、デイサービスまたは福祉用具貸与のそれぞれが位置付けられたケアプラン数
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③ホームヘルプ、デイサービスまたは福祉用具貸与のそれぞれの紹介率最高法人が位置付けられたケアプラン数並びに紹介率最高法人の名称、住所、事業所名および代表者名
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④(2)の算定方法で計算した割合
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⑤(2)の算定方法で計算した割合が九〇％を超えている場合であって正当な理由がある場合においては、その正当な理由
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(4)正当な理由の範囲
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(3)で判定した割合が九〇％以上あった場合には、九〇％を超えるに至ったことについて正当な理由がある場合においては、当該理由を都道府県知事（指定都市および中核市においては、指定都市または中核市の市長）に提出すること。なお、都道府県知事（指定都市および中核市においては、指定都市または中核市の市長）が当該理由を不適当と判断した場合は特定事業所集中減算を適用するものとして取り扱う。正当な理由として考えられる理由を例示すれば次のようなものであるが、実際の判断に当たっては、地域的な事情等も含め諸般の事情を総合的に勘案し正当な理由に該当するかどうかを都道府県知事（指定都市および中核市においては、指定都市または中核市の市長）において適正に判断されたい。
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①居宅介護支援事業者の通常の事業の実施地域にホームヘルプサービス等が各サービスごとでみた場合に五事業所未満である場合などサービス事業所が少数である場合
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(例)ホームヘルプ事業所として四事業所、デイサービス事業所として一〇事業所が所在する地域の場合
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紹介率最高法人であるホームヘルプ事業者に対して、減算は適用されないが、紹介率最高法人であるデイサービス事業者に対して、減算は適用される。
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②特別地域居宅介護支援加算を受けている事業者である場合
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③判定期間の一月当たりの平均ケアプラン件数が二〇件以下であるなど事業所が小規模である場合
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④サービスの質が高いことによる利用者の希望を勘案した場合などにより特定の事業者に集中していると認められる場合
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⑥ その他正当な理由と都道府県知事（指定都市および中核市においては、指定都市または中核市の市長）が認めた場合
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11 特定事業所加算について
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(1)趣旨
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特定事業所加算制度は、中重度者や支援困難ケースへの積極的な対応を行うほか、専門性の高い人材を確保し、質の高いケアマネジメントを実施している事業所を評価し、地域全体のケアマネジメントの質の向上に資することを目的とするものである。
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(2)基本的取扱方針
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この特定事業所加算制度の対象となる事業所については、
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・公正中立性を確保し、サービス提供主体からも実質的に独立した事業所であること
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・ 常勤かつ専従の 主任ケアマネジャー および ケアマネジャーが配置され、どのような支援困難ケースでも適切に処理できる体制が整備されている、いわばモデル的な居宅介護支援事業所であること
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が必要となるものである。
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本制度については、こうした基本的な取扱方針を十分に踏まえ、中重度者や支援困難ケースを中心とした質の高いケアマネジメントを行うという特定事業所の趣旨に合致した適切な運用を図られるよう留意されたい。
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(3)厚生労働大臣の定める基準の具体的運用方針
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九十六号告示第五十八号に規定する各要件の取扱については、次に定めるところによること。
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①(1)関係
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常勤かつ専従の主任ケアマネジャーについては、当該指定居宅介護支援事業所の業務に支障がない場合は、同一敷地内にある他の事業所の職務を兼務しても差し支えないものとする。
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② (2) 関係
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常勤かつ専従のケアマネジャー三名とは別に、 主任ケアマネジャー を置く必要があること。したがって、 当該加算を算定する 事業所に おいては、少なくとも主任ケアマネジャーおよびケアマネジャー三名の合計四名 を常勤かつ専従で配置する必要があること 。
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③ (3)関係
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「利用者に関する情報またはサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議」は、次の要件を満たすものでなければならないこと。
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ア議題については、少なくとも次のような議事を含めること。
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(1)現に抱える処遇困難ケースについての具体的な処遇方針
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(2)過去に取り扱ったケースについての問題点およびその改善方策
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(3)地域における事業者や活用できる社会資源の状況
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(4)保健医療および福祉に関する諸制度
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(5)ケアマネジメントに関する技術
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(6)利用者からの苦情があった場合は、その内容および改善方針
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(7)その他必要な事項
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イ議事については、記録を作成し、二年間保存しなければならないこと。
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ウ「定期的」とは、 概ね 週一回以上であること。
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④ (4) 関係
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二十四時間連絡可能な体制とは、常時、担当者が携帯電話等により連絡を取ることができ、必要に応じて相談に応じることが可能な体制をとる必要があることを言うものであり、当該事業所のケアマネジャーが輪番制による対応等も可能であること。
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④ (5) 関係
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要介護三、要介護四または要介護五の者の割合が 五十％以上であることについては、毎月その割合を記録しておくこと。
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なお、特定事業所加算を算定する事業所については、積極的に支援困難ケースに取り組むべきこととされているものであり、こうした割合を満たすのみではなく、それ以外のケースについても、常に積極的に支援困難ケースを受け入れるべきものである こと。
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また、 (7) の要件のうち、「地域包括支援センターから支援が困難な事例を紹介された場合」に該当するケースについては、例外的に (5) の 五十％ 要件の枠外として取り扱うことが可能であること(すなわち、当該ケースについては、要介護三、要介護四または要介護五の者の割合の計算の対象外として取り扱うことが可能)。
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⑥ (6) 関係
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「計画的に研修を実施していること」については、当該事業所におけるケアマネジャーの資質向上のための研修体系と当該研修実施のための勤務体制の確保を定めるとともに、ケアマネジャーについて個別具体的な研修の目標、内容、研修期間、実施時期等について、毎年度少なくとも年度が始まる三月前までに次年度の計画を定めなければならない。また、管理者は、研修目標の達成状況について、適宜、確認し、必要に応じて改善措置を講じなければならないこと。なお、年度の途中で加算取得の届出をする場合にあっては、当該届出を行うまでに当該計画を策定すればよいこと。
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⑦ (7) 関係
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特定事業所加算算定事業所については、自ら積極的に支援困難ケースを受け入れるものでなければならず、また、そのため、常に地域包括支援センターとの連携を図らなければならないこと。
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⑧ (9) 関係
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特定事業所加算の趣旨を踏まえ、単に減算の適用になっていないのみならず、特定事業所加算の趣旨を踏まえた、中立公正を確保し、実質的にサービス提供事業者からの独立性を確保した事業所である必要があること。
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⑨(10)関係
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取り扱う利用者数については、原則として事業所単位で平均してケアマネジャー一名当たり 四十名名未満であれば差し支えないこととするが、ただし、不当に特定の者に偏るなど、適切なケアマネジメントに支障がでることがないよう配慮しなければならないこと。
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⑩ 特定事業所加算(Ⅱ)について
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常勤かつ専従の主任ケアマネジャー等については、当該指定居宅介護支援事業所の業務に支障がない場合は、同一敷地内にある他の事業所の職務を兼務しても差し支えないものとする。
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また、常勤かつ専従のケアマネジャー二名とは別に、主任ケアマネジャー等を置く必要があること。したがって、当該加算を算定する事業所においては、少なくとも主任ケアマネジャー等およびケアマネジャー二名の合計三名を常勤かつ専従で配置する必要があること。
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⑪ その他
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特定事業所加算取得事業所については、介護保険法に基づく情報公表を行うほか、積極的に特定事業所加算取得事業所である旨を表示するなど利用者に対する情報提供を行うこと。また、利用者に対し、特定事業所加算取得事業所である旨およびその内容が理解できるよう説明を行うこと。
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(4)手続
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本加算を取得した特定事業所については、毎月末までに、基準の遵守状況に関する所定の記録を作成し、二年間保存するとともに、都道府県知事等から求めがあった場合については、提出しなければならない。
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12入院時情報連携加算について
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（1）総論
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「必要な情報」とは、具体的には、当該利用者の心身の状況（例えば疾患・病歴、認知症の有無や徘徊等の行動の有無など）、生活環境（例えば、家族構成、生活歴、介護者の介護方法や家族介護者の状況など）およびサービスの利用状況をいう。当該加算については、利用者一人につき、一月に一回を限度として算定することとする。なお、利用者が入院してから遅くとも七日以内に情報提供した場合に算定することとする。
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また、情報提供を行った日時､場所（医療機関へ出向いた場合）、内容、提供手段（面談、ＦＡＸ等）等についてケアプラン等に記録すること。なお、情報提供の方法としては、ケアプラン等の活用が考えられる。
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⑵ 入院時情報連携加算（Ⅰ）
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医療機関へ出向いて、当該医療機関の職員と面談し、必要な情報を提供した場合に所定単位数を算定する。
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⑶入院時情報連携加算（Ⅱ）
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⑵以外の方法により必要な情報を提供した場合に所定単位数を算定する。
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13退院・退所加算について
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病院もしくは診療所への入院または地域密着型介護老人福祉施設もしくは介護保険施設への入所をしていた者が退院または退所(地域密着型介護福祉施設サービスまたは介護福祉施設サービスの在宅・入所相互利用加算を算定する場合を除く。)し、その居宅において居宅サービスまたは地域密着型サービスを利用する場合において、当該利用者の退院または退所に当たって、当該病院、診療所、地域密着型介護老人福祉施設または介護保険施設の職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報を得た上で、ケアプランを作成し、居宅サービスまたは地域密着型サービスの利用に関する調整を行った場合には、当該利用者の居宅サービスまたは地域密着型サービスの利用開始月に所定単位数を加算する。ただし、初回加算を算定する場合は、算定しない。なお、利用者に関する必要な情報については、別途定めることとする。
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（2）退院・退所加算については、入院または入所期間中三回（医師等からの要請により退院に向けた調整を行うための面談に参加し、必要な情報を得た上で、ケアプランを作成し、居宅サービスまたは地域密着型サービスの利用に関する調整を行った場合を含む）まで算定することができる。
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ただし、三回算定することができるのは、そのうち一回について、入院中の担当医等との会議（カンファレンス）に参加して、退院後の在宅での療養上必要な説明（診療報酬の算定方法（平成二十四年厚生労働省告示第○号）別表第一医科診療報酬点数表の退院時共同指導料二の注三の対象となるもの）を行った上で、ケアプランを作成し、居宅サービスまたは地域密着型サービスの利用に関する調整を行った場合に限る。
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また、同一日に必要な情報の提供を複数回受けた場合またはカンファレンスに参加した場合でも、一回として算定する。
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なお、原則として、退院・退所前に利用者に関する必要な情報を得ることが望ましいが、退院後七日以内に情報を得た場合には算定することとする。
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また、上記にかかる会議（カンファレンス）に参加した場合は、（1）において別途定める様式ではなく、当該会議（カンファレンス）等の日時、開催場所、出席者、内容の要点等についてケアプランに記録し、利用者または家族に提供した文書の写しを添付すること。
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14認知症加算について
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ヘにおいて「日常生活に支障をきたすおそれのある症状または行動が認められることから介護を必要とする認知症の利用者」とあるのは、日常生活自立度のランクⅢ、ⅣまたはMに該当する者をいうものであること。
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15独居高齢者加算について
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当該加算は、利用者からケアマネジャーに対し、単身で居住している旨の申立てがあった場合であって、ケアマネジャーのアセスメントにより利用者が単身で居住していると認められる場合は、算定できるものとする。なお、ケアマネジャーのアセスメントの結果については、ケアプラン等に記載する。また、少なくとも月に一回、利用者の居宅を訪問し、利用者が単身で居住している旨を確認し、その結果をケアプラン等に記載すること。
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16小規模多機能型居宅介護事業所連携加算について
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当該加算は、ケアマネジャーが、小規模多機能型居宅介護事業所に出向き、利用者の居宅サービスの利用状況等の情報提供を行うことにより、当該利用者の小規模多機能型居宅介護におけるケアプランの作成に協力を行った場合に、算定を行うものである。ただし、当該小規模多機能型居宅介護事業所について六月以内に当該加算を算定した利用者については、算定することができない。また、当該加算は、利用者が小規模多機能型居宅介護の利用を開始した場合にのみ算定することができるものとする。
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17複合型サービス事業所連携加算について
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当該加算は、ケアマネジャーが、複合型サービス事業所に出向き、利用者の居宅サービスの利用状況等の情報提供を行うことにより、当該利用者の複合型サービスにおけるケアプランの作成に協力を行った場合に、算定を行うものである。ただし、当該複合型サービス事業所について六月以内に当該加算を算定した利用者については、算定することができない。また、当該加算は、利用者が複合型サービスの利用を開始した場合にのみ算定することができるものとする。
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18緊急時等居宅カンファレンス加算について
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（1）当該加算を算定する場合は、カンファレンスの実施日（指導した日が異なる場合は指導日もあわせて）、カンファレンスに参加した医療関係職種等の氏名およびそのカンファレンスの要点をケアプラン等に記載すること。
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（2）当該カンファレンスは、利用者の病状が急変した場合や、医療機関における診療方針の大幅な変更等の必要が生じた場合に実施されるものであることから、利用者の状態像等が大きく変化していることが十分想定されるため、必要に応じて、速やかにケアプランを変更し、居宅サービスおよび地域密着型サービスの調整を行うなど適切に対応すること。
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