事業所番号
サービス種類コード
外部システム管理番号
保険者番号
被保険者番号
利用者姓
利用者名
利用者姓半角カナ
利用者名半角カナ
利用者性別
利用者生年月日
認定日
利用者介護認定年月日（開始）
利用者介護認定年月日（終了）
要介護度
備考
事業所番号
サービス種類コード
保険者番号
被保険者番号
外部システム管理番号
記録職員職種
施設／通所・居宅区分
外部システム管理明細番号
実施日
プロセス
低栄養のリスクレベル
本人の意欲
身長
体重
3%以上の体重減少_有無
3%以上の体重減少_減少した体重
3%以上の体重減少_期間
血清アルブミン値_有無
血清アルブミン値
褥瘡
栄養補給法
経腸栄養法有無
静脈栄養法有無
食事摂取量
主食の摂取量
主菜の摂取量
副菜の摂取量
必要栄養量_エネルギー
提供栄養量_エネルギー
必要栄養量_たんぱく質
提供栄養量_たんぱく質
食事の留意事項の有無
食事時の摂食・嚥下状況
安定した正しい姿勢が自分でとれない
食事に集中することができない
食事中に傾眠や意識混濁がある
歯（義歯）のない状態で食事をしている
食べ物を口腔内に溜め込む
固形の食べ物を咀しゃく中にむせる
食後、頬の内側や口腔内に残渣がある
水分でむせる
食事中、食後に咳をすることがある
その他
食欲・食事の満足感
食事に対する意識
"他サービスの使用の有無
"
他職種による栄養ケアの課題
褥瘡
口腔及び摂食・嚥下
嘔気・嘔吐
下痢
便秘
浮腫
脱水
感染・発熱
経腸・静脈栄養
生活機能低下
閉じこもり
うつ
認知機能
医薬品
その他
評価・判定
食事摂取・栄養補給の状況
身体機能・臨床症状
習慣・周辺環境
その他
総合評価
事業所番号
サービス種類コード
保険者番号
被保険者番号
外部システム管理番号
記録職員職種
検査実施日
経口摂取の状態
歯又は使用中の義歯の有無
食事中の介助の必要の有無
算定加算
摂食・嚥下機能検査の実施
水飲みテスト
頚部聴診法
嚥下内視鏡検査
嚥下造影検査
咀嚼能力・機能の検査
認知機能に課題あり（検査不可のため食事の観察にて確認）
その他
検査結果や観察などを通して把握した課題の所在
認知機能
咀嚼・口腔機能
嚥下機能
食事の観察の実施日
食事の観察の参加者
医師
歯科医師
管理栄養士／栄養士
歯科衛生士
言語聴覚士
作業療法士
理学療法士
看護職員
介護職員
介護支援専門員
気づいた点
上半身が左右や前後に動く傾向があり、座位の保持が困難である
頚部が後屈しがちである
食事を楽しみにしていない
食事をしながら、寝てしまう
食べ始められない、食べても頻繁に食事を中断してしまう、食事に集中できない
食事又はその介助を拒否する
食事に時間がかかり、疲労する
次から次へと食べ物を口に運ぶ
口腔内が乾燥している
口腔内の衛生状態が悪い
噛むことが困難である（歯・義歯の状態又は咀嚼能力等に問題がある）
固いものを避け、軟らかいものばかり食べる
上下の奥歯や義歯が咬み合っていない
口から食物や唾液がこぼれる
口腔内に植物残渣が目立つ
食物をなかなか飲み込まず、嚥下に時間がかかる
食事中や食後に濁った声になる
一口あたり何度も嚥下する
頻繁にむせたり、せきこんだりする
食事中や食後に濁った声に変わる
食事の後半は疲れてしまい、特に良くむせたり、呼吸音が濁ったりする
観察時から直近一ヶ月以内で、食後又は食事中に嘔吐したことがある
食事の摂取量に問題がある（拒食、過食、偏食など）
会議実施日
会議の参加者
医師
歯科医師
管理栄養士／栄養士
歯科衛生士
言語聴覚士
作業療法士
理学療法士
看護職員
介護職員
介護支援専門員
支援の観点_食事の形態・とろみ、補助食の活用
食事の周囲環境
食事の介助の方法
口腔のケアの方法
医療又は歯科医療受療の必要性
事業所番号
サービス種類コード
保険者番号
被保険者番号
外部システム管理番号
記録職員職種
記入日
かかりつけ歯科医
入れ歯の使用
課題等
かみにくさ
むせ
口のかわき
口臭
歯みがき
飲み込み
会話
食べこぼし
義歯（痛み・動揺・清掃状態・管理状態）
その他
外部システム管理明細番号
対象プロセス
アセスメント・モニタリング実施日
記入者
観察・評価等
固いもののかみにくさ
お茶や汁物等によるむせ
口のかわき
咬筋の触診（咬合力）
歯や義歯のよごれ
舌のよごれ
ブクブクうがい（空ブクブクでも可）
ＲＳＳＴ
オーラルディアドコキネシス_パ
オーラルディアドコキネシス_タ
オーラルディアドコキネシス_カ
問題点
かむ
飲み込み
口のかわき
口臭
歯みがき
食べこぼし
むせ
会話
その他
サービスを継続しないことによる口腔機能の低下の恐れ
サービス継続の必要性
計画変更の必要性
事業所番号
サービス種類コード
保険者番号
被保険者番号
外部システム管理番号
記録職員職種
口腔機能改善管理指導計画作成日
指導等
口腔機能向上に関する情報提供
口腔体操・嚥下体操
歯みがき支援
食事姿勢や食環境の指導
機能訓練
歯みがき実地指導
かむ
飲み込み
発音・発声
呼吸
本人実施項目
口腔体操・嚥下体操
歯みがきの実施
その他
介護実施項目
歯みがき支援（確認・声かけ・介助）
口腔体操等支援
その他
事業所番号
サービス種類コード
保険者番号
被保険者番号
外部システム管理番号
記録職員職種
実施日
改定長谷川式認知症スケール
改定長谷川式認知症スケール
年齢 お年はいくつですか？
時間の見当識 今日は何年何月何日ですか？何曜日ですか？
場所の見当識 私たちが今いるところはどこですか？
復唱 （3つのものの名前を繰り返す）
計算 100から7を順番に引く（2回）
数字の逆唱 ６－８－２
数字の逆唱 ３－５－２－９
３つの言葉の遅延再生 No.12のものの名前を思い出す（１つめ）
３つの言葉の遅延再生 No.12のものの名前を思い出す（２つめ）
３つの言葉の遅延再生 No.12のものの名前を思い出す（３つめ）
物品記銘 相互に無関係な５つのものの名前をきく
言語の流暢性 野菜の名前をできるだけたくさん言う
Vitality Index
Vitality Index
起床
意思疎通
食事
排泄
リハビリ、活動
DBD13
DBD13
同じことを何度も何度も聞く
よく物をなくしたり、置き場所を間違えたり、隠したりしている
日常的な物事に関心を示さない
特別な事情がないのに夜中起き出す
特別な根拠もないのに人に言いがかりをつける
昼間、寝てばかりいる
やたらに歩き回る
同じ動作をいつまでも繰り返す
口汚くののしる
場違いあるいは季節に合わない不適切な服装をする
世話をされるのを拒否する
明らかな理由なしに物を貯め込む
引き出しやタンスの中身を全部出してしまう
事業所番号
サービス種類コード
保険者番号
被保険者番号
外部システム管理番号
記録職員職種
作成日
自分でトイレへ行く
興味がある
してみたい
している
一人でお風呂に入る
興味がある
してみたい
している
自分で服を着る
興味がある
してみたい
している
自分で食べる
興味がある
してみたい
している
歯磨きをする
興味がある
してみたい
している
身だしなみを整える
興味がある
してみたい
している
好きなときに眠る
興味がある
してみたい
している
掃除・整理整頓
興味がある
してみたい
している
料理を作る
興味がある
してみたい
している
買い物
興味がある
してみたい
している
家や庭の手入れ・世話
興味がある
してみたい
している
洗濯・洗濯物たたみ
興味がある
してみたい
している
自転車・車の運転
興味がある
してみたい
している
電車・バスでの外出
興味がある
してみたい
している
孫・子供の世話
興味がある
してみたい
している
動物の世話
興味がある
してみたい
している
友達とおしゃべり・遊ぶ
興味がある
してみたい
している
家族・親戚との団らん
興味がある
してみたい
している
デート・異性との交流
興味がある
してみたい
している
居酒屋に行く
興味がある
してみたい
している
ボランティア
興味がある
してみたい
している
地域活動（町内会・老人クラブ）
興味がある
してみたい
している
お参り・宗教活動
興味がある
してみたい
している
生涯学習・歴史
興味がある
してみたい
している
読書
興味がある
してみたい
している
俳句
興味がある
してみたい
している
書道・習字
興味がある
してみたい
している
絵を描く・絵手紙
興味がある
してみたい
している
パソコン・ワープロ
興味がある
してみたい
している
写真
興味がある
してみたい
している
映画・観劇・演奏会
興味がある
してみたい
している
お茶・お花
興味がある
してみたい
している
歌を歌う・カラオケ
興味がある
してみたい
している
音楽を聴く・楽器演奏
興味がある
してみたい
している
将棋・囲碁・麻雀・ゲーム等
興味がある
してみたい
している
体操･運動
興味がある
してみたい
している
散歩
興味がある
してみたい
している
ゴルフ・グラウンドゴルフ・水泳・テニスなどのスポーツ
興味がある
してみたい
している
ダンス・踊り
興味がある
してみたい
している
野球・相撲等観戦
興味がある
してみたい
している
競馬・競輪・競艇・パチンコ
興味がある
してみたい
している
編み物
興味がある
してみたい
している
針仕事
興味がある
してみたい
している
畑仕事
興味がある
してみたい
している
賃金を伴う仕事
興味がある
してみたい
している
旅行・温泉
興味がある
してみたい
している
事業所番号
サービス種類コード
保険者番号
被保険者番号
外部システム管理番号
記録職員職種
訪問日
食事
自立度
課題有無
排泄
自立度
課題有無
入浴
自立度
課題有無
更衣
自立度
課題有無
整容
自立度
課題有無
移乗
自立度
課題有無
屋内移動
自立度
課題有無
屋外移動
自立度
課題有無
階段昇降
自立度
課題有無
調理
自立度
課題有無
洗濯
自立度
課題有無
掃除
自立度
課題有無
起き上がり
自立度
課題有無
座位
自立度
課題有無
立ち上がり
自立度
課題有無
立位
自立度
課題有無
事業所番号
サービス種類コード
保険者番号
被保険者番号
外部システム管理番号
記録職員職種
評価日
評価方法
入浴
排尿
排便
食事介助
更衣（上衣）
更衣（下衣）
個人衛生（洗顔・洗髪・爪切り）
個人衛生（整髪）
個人衛生（洗顔）
個人衛生（爪切り）
寝返り
座位の保持
座位での乗り移り
立位の保持
事業所番号
サービス種類コード
保険者番号
被保険者番号
外部システム管理番号
記録職員職種
評価日
基本チェックリスト
バスや電車で、一人で外出していますか
日用品の買い物をしていますか
預貯金の出し入れをしていますか
友人の家を訪ねていますか
家族や友人の相談にのっていますか
階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか
椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっています
15分位続けて歩いていますか
この1年間に転んだことがありますか
転倒に対する不安は大きいですか
6ヶ月間で2kgから3kg以上の体重減少がありましたか
身長（cm）
体重（kg）
BMI
半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか
お茶や汁物等でむせることがありますか
口の渇きが気になりますか
週に1回以上は外出していますか
昨年と比べて外出の回数が減っていますか
周りの人から｢いつも同じ事を聞く｣などの物忘れがあると言われますか
自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか
今日が何月何日かわからない時がありますか
（ここ2週間）毎日の生活に充実感がない
（ここ2週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった
（ここ2週間）以前は楽にできていたことが今はおっくうに感じられる
（ここ2週間）自分が役に立つ人間だと思えない
（ここ2週間）わけもなく疲れたような感じがする
事業所番号
サービス種類コード
保険者番号
被保険者番号
外部システム管理番号
記録日
記録職員職種
身長
体重
在宅復帰の有無
褥瘡の有無
褥瘡のステージ
食事の形態
Bathel Index
食事
移乗
整容
トイレ動作 トイレの使用
入浴
平地歩行
階段
更衣
排便管理
排尿管理
FIM
食事
整容
清拭
更衣（上半身）
更衣（下半身）
トイレ
排尿コントロール
排便コントロール
ベッド・車椅子移乗
トイレ移乗
浴槽・シャワー移乗
歩行・車椅子移動
階段移動
理解
表出
社会的交流
問題解決
記憶
死亡日
同居人の数
事業所番号
サービス種類コード
保険者番号
被保険者番号
外部システム管理番号
外部システム管理明細番号
記録日
病名
発症年月日
治療区分
入院・通院等区分
傷病ｺｰﾄﾞ
受診頻度区分
受診間隔区分
受診間隔
受診形態区分
事業所番号
サービス種類コード
保険者番号
被保険者番号
外部システム管理番号
外部システム管理明細番号
記録日
薬剤名
薬剤コード
分量
分量の単位
用法
用量
用量の単位
事業所番号
サービス種類コード
保険者番号
被保険者番号
外部システム管理番号
外部システム管理明細番号
続柄
同居区分
関係区分（世帯主）
関係区分（主介護者）
関係区分（副介護者）
関係区分（ｷｰﾊﾟｰｿﾝ）
関係区分（緊急連絡先）
関係区分（協力者）
関係区分（保護者）
関係区分（保証人）
関係区分（後見人）
関係区分（生活指導員）
本人との関係（家族）
本人との関係（親戚）
本人との関係（近隣）
本人との関係（知人）
就労区分
投稿
