ケアマネジメントの利用者負担導入に関する議論
＜発言者＞
西澤 介護保険計画課長（事務局）
こうしたホームに関して、新たに人員設備、運営に関する基準を設けること。
入居者へのケアマネジメントについて独立性やプロセスの透明性を確保する観点から、ホームがその方針策を作成、公表すること、また、
サービスの内容について、ホームと運営主体が同一、関連の居宅サービス事業所が存在する場合には、ホームがその情報を公表する仕組みを設けることなどを検討しております。
このように、事前規制の対象となる有料老人ホームについては、要介護者へのサービス提供を行う場として、その機能が進化し、自宅等の一般的な在宅とは異なる位置づけも有するところでございます。
このことを踏まえ、拠点運営、ケアプラン作成、介護サービス提供が一体的に実施され、これらが一体的に利用者負担の対象となる施設サービスや特定施設等との均衡の観点から、特定施設以外の住宅型有料老人ホームの入居者に係るケアマネジメントに対して、利用者負担を求めることについて御議論をいただきたいと思います。なお、※４のとおり、利用者負担の対象となるホームについて、負担を避けるための登録逃れや、セルフケアプランの悪用といったことが生じないよう、事前規制の導入の検討と併せて、実効的な方策を丁寧に検討する必要あると考えております。
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＜発言者＞
山際 淳 委員（民間介護事業推進委員会代表委員）
＜発言主旨＞
特定のサービス（住宅型有料老人ホーム）のみに負担を求めるロジックの不整合を指摘し、拙速な議論を避け、これまでのケアマネジメントの役割に正面から向き合い解決策を図るべきであると主張する。
＜発言内容＞
論点の６についてです。
ケアマネジメントに関してですが、私もこれまで介護保険部会であるとか、給付費分科会の委員を十数年やらせていただいて審議に参加してまいりました。このケアマネジメントに関わる給付の在り方、特に自己負担の論議は制度創設時から議論されてきているということで、賛否両論において双方の意見が平行線と捉えられているということであるとか、改革工程表において、今改定で結論を出すということについては、十分承知をしております。
それらを踏めて、あえて申し上げるわけですが、過去から前回までの審議において、単に平行線のままできたわけではないと捉えております。包括的かつ丁寧な議論を積み重ねてきたと認識しております。また、資料説明にもありましたように、介護保険制度の特徴であるケアマネジメントについては、制度創設時からセルフケアプランが認められている中にあっても、大半の利用者が専門職であるケアマネジャーに依頼しているという事実については、やはりケアマネジメントの専門職を選択された結果だということで、ケアマネジメントが定着してきた証左だと考えております。したがって、この議論は、全てのサービス提供において包括的に検討されるべきであり、利用者の選択の結果として受け止めた議論とすべきだと考えております。
言い換えれば、利用するサービスの種類であるとか、所得の多寡によって切り分けて議論すべきものではないと考えております。
しかしながら、今回、事務局から御提示されたロジックは、住宅型有料老人ホームのケアマネジメントにおける囲い込みの議論に端を発して、サービス提供とケアマネジメントが一体的に提供される施設だけとの均衡とされていることについて違和感を覚えます。住宅型有料老人ホームの在り方の議論では、ケアマネジメントの独立性、公正中立性を問う一方で、今回は囲い込みを前提としたロジックとなっていることについて、整合性が取れていないと捉えています。一部に問題のある事業者のために、健全かつ適正に運営されている事業者や、その入居者に大きな影響が出ることについても懸念を持っています。
また、ケアマネジメントについては、利用者の権利の問題だと捉えておりますので、賛否両論あって、膠着しているから、あるいは時間的制約があるからといって、拙速な議論に持ち込まず、これまでのロジック、現状におけるケアマネジメントの役割に正面から向き合うべきであり、お互いに歩み寄って一致点を見つけるべきだと考えております。
事実、サービス提供とケアマネジメントが一体的に提供されている施設や特定施設においては、既に利用者負担があるわけですし、（看護）小規模多機能においても、在宅サービスでありながら施設と同様に、内ケアマネへという形ですが、施設と同様には扱わずに、総合マネジメント加算という形を取り、区分支給限度額の外に置くような工夫をしてきたわけです。このように、これまでも単なる平行線ではなくて、解決策を図ってきたわけですから、今回もそうすべきであると考えております。
＜発言者＞
江澤 和彦 委員（公益社団法人日本医師会常任理事）
＜発言主旨＞
住む場所によって負担の有無が異なる不公平性を批判し、有料老人ホームへの導入は「囲い込み」を容認するメッセージになりかねないとして全面的に反対する。
＜発言内容＞
最後に、論点６につきまして、有料老人ホームの登録制は、全てのホームではなく、中重度、すなわち要介護３以上の入居者や医療的ケアを要する入居者が１人以上の場合を対象として登録制の導入予定となっております。
一方で、要支援者や要介護１や要介護２の入居者のみであれば、登録制の対象とはなっておりませんので、同じ有料老人ホームでも、ケアプランの自己負担の有無が異なることとなりますから、これは大変好ましくないと考えております。
また、それ以前の大前提として、住む場所によってケアプランの自己負担の有無が異なることは、介護保険制度の仕組みの観点から、全く説明がつかないものであります。
また、27ページの４行目に、施設としての位置づけとの記載もありますが、有料老人ホームは不動産契約に基づいて家賃を支払う住まいであり、施設ではありません。当然ながら、補足給付の設定もありません。
したがいまして、さらに資料には、施設サービスや特定施設入居者生活介護等との均衡の観点という記載も全く理解できるものではなく、また、施設や特定施設は、ケアマネジャーの配置がある、いわゆる内マネのサービス形態であります。これらと均衡ということになりますと、内マネのサービス形態である完全囲い込みを有料老人ホームにおいて容認するメッセージともなります。
このことは、囲い込みを防止し、透明性を高めるという有料老人ホームの在り方検討会にも逆行するものでございます。
現在の物価高騰のインフレ下においては、今、このタイミングでケアプランの自己負担化は行うべきではないと考えており、将来的に、自己負担化の導入を検討するのであれば、公平性の観点から対象者は全てとして、不公平が生じないようにすべきであると思います。
最後に、業務負担の在り方については、現状給付管理業務は第６表、第７表を用いてケアマネジャーが行う中心的な業務であり、この事務に要する実費負担を利用者負担とすることは、現段階においては、国民や関係者間で合意が得られないものであり、導入すべきではないと申し上げます。以上、論点６については、全面的に反対の意見といたします。
＜発言者＞
平山 春 樹 委員（日本労働組合総連合会総合政策推進局生活福祉局局長）
＜発言主旨＞
制度の入り口を無償とする理念と、障害者福祉との整合性を重視し、利用者負担導入は慎重であるべきとの立場を示す。
＜発言内容＞
次に、論点６になります。ケアマネジメントに係る給付の在り方について、本日の資料の23ページに、10月27日に示された資料、この１つ目の○にケアマネジメントに要する費用は10割給付となっているところ、これは介護保険制度創設時にケアマネジメントという新しいサービスを導入するに当たり、要介護者が積極的に本サービスを利用することを目的としたものと解されております。
介護サービスを利用するに当たり、利用者が安心してサービスにつながることができるよう、入り口部分を利用者負担ゼロ、すなわち全額公費負担という制度設計がなされております。
障害者総合支援法における計画相談支援を見ても、利用者負担はゼロになっています。これは、サービスの入り口は公費で保障するという理念に基づいたものと認識しております。障害者総合支援法との整合性も十分に留意すべきと考えております。
なお、現場からはケアマネジメントを有料化すると、お金を払っているのだからと、より高い水準のサービスを求められることへの懸念を聞いております。中立性・公平性の観点が難しくなるのではないかということもありますので、ぜひここは御留意いただきたいと思ます。
以上の観点から、ケアマネジメントは公費負担を継続するべきであり、利用者負担の導入には、慎重にあるべきと考えております。
＜発言者＞
染川 朗 委員（ＵＡゼンセン日本介護クラフトユニオン会長）
＜発言主旨＞
現行の10割給付を維持すべきとする現場のアンケート結果に基づき、サービス抑制や公正性の担保困難といった副作用を懸念し、導入に反対する。
＜発言内容＞
論点６、ケアマネジメントに関する給付の在り方についてですが、私どもで2022年３月に実施したアンケートによりますと、ケアマネジャー455人を抽出して分析をしたところ、現行の10割給付を維持すべきとの回答は71.9％に上りました。逆の利用者負担を導入すべきとの回答はわずか1.8％、検討の方向性としてお示しいただいている、利用者の所得に応じた配慮があれば利用者負担を導入したほうがいいとの回答は、14.9％にとどまりました。
10割負担を維持すべき理由としては、負担増によるサービス利用の抑制、ケアマネジメントの公正性・中立性の担保、業務負担の負荷と処遇の問題、経済的負担による不公平感及び負担の増加、利用者家族との信頼関係、相談環境の悪化、制度の本来目的とのずれを多くの回答者が指摘しています。
現場からもこれだけ多くの課題が指摘され、場合によっては、財政健全化どころか、副作用によって費用の増加すら懸念される中で、利用者負担の導入という判断をすることはあってはならないと思います。給付管理に係る業務の事務に関する実費相当分の利用者負担についても同様の観点から、求めるべきではないと思います。
また、有料老人ホームに係る対応は、居宅サービスの提供内容への有料老人ホームの事実上の関与、働きかけを認めることとも受け取れ、利用者本位が損なわれるおそれがあるということや、有料老人ホーム以外の居宅介護サービス利用者との公平性の観点からも、利用者負担を求めるべきではないと思います。
＜発言者＞
粟田 主一 委員（社会福祉法人浴風会認知症介護研究・研修東京センター センター長）
＜発言主旨＞
独居認知症高齢者への支援継続の観点から、利用者負担導入が権利利益保護のリスクを高める懸念を表明する。
＜発言内容＞
論点６についてなのですが、［中略］ケアマネジャーは、一人暮らしの認知症の方が、仮にサービスは要らないと、ケアマネジメントは要らないと言ったとしても、その方に対して、もはや何もしないというわけではなくて、その人が置かれた状況を見て、最低限健康で文化的な生活を営めるように、必要に応じて、必要な社会的支援につなげていくための様々な活動をしているということでございます。
ということで、今後、独居認知症高齢者の増加という今日の状況を踏まえると、ケアマネジメントの利用者負担の導入というのが、認知症高齢者の権利利益の保護という観点からリスクを高めるのではないかという懸念をしているところであります。
いずれにいたしましても、このケアマネジャーのそうした活動を抑制しないようにするための対策とともに、この独居認知症高齢者の権利利益の保護という観点から、地域包括支援センターの役割を明確化し、かつ機能を強化していく対策が不可欠だろうと考えております。
＜発言者＞
和田 誠 委員（公益社団法人認知症の人と家族の会代表理事）
＜発言主旨＞
利用料発生によるサービス拒絶を防ぐため10割給付の堅持を求め、住宅型有料老人ホーム等への限定的な導入案に違和感を示す。
＜発言内容＞
続いて、論点６、ケアマネジメントに関する給付の在り方です。介護認定を受けた方、特に在宅で生活する方によって、ケアマネジメントなくしてサービスにたどり着くことはできません。だからこそ、利用料の発生によってケアマネジメントそのものを拒む人が出ないよう、10割給付の堅持を強く求めます。
また、住宅型有料老人ホームやサービスつき高齢者向け住宅など、在宅に分類される住まいだけ利用者負担を求めるという限定的な見直しには、大きな違和感があります。ケアマネジメントは全ての認定者にとって等しく必要な支えです。ゆえに全ての人に平等に10割給付を求めます。
＜発言者＞
東 憲太郎 委員（公益社団法人全国老人保健施設協会会長）
＜発言主旨＞
現状の「無償契約」がケアマネジャーの「ただ働き」やシャドーワークの原因であるとし、将来的な有償契約化と段階的な一部導入を支持する。
＜発言内容＞
論点６につきまして、御意見申し上げます。
現在全ての介護サービスは、有償の契約に基づいてサービスが提供され、ケアマネジメントのみが無償の契約に基づいております。一方、ケアマネジメントにおきましては、利用者さんに相談を受けても、ケアプランができ、サービスが提供されない限り、ケアマネジャーにフィーが発生しないということ、ケアマネジャーがただ働きをさせられているということが大きな問題でございます。
さらに、シャドーワークの問題も大きな問題です。そして、これらの原因の１つに、10割給付、無償の契約に基づいているということに原因があると私は考えております。
私は、ケアマネジャーをきちんと保護することが、現在、非常に重要であると考えています。将来的には、ケアマネジメントにおいても、有償の契約に基づいてケアマネジメントのサービスが提供されるべきと考えております。その過程におきまして、段階的に今回の提案、有料老人ホーム等については、一部賛成でございます。
＜発言者＞
石田 路子 委員（NPO法人高齢社会をよくする女性の会副理事長）
＜発言主旨＞
25年間確立されてきたケアマネジメントの方式を大きく変えるには納得感のある根拠が必要であるとし、10割給付の維持を主張する。
＜発言内容＞
それから、論点の６です。ケアマネジメントに関しては、これまでどおり10割給付のままという意見です。今までも述べてきておりますけれども、このケアマネジメントに関する役割や機能については、基本的に公平中立でなければならない。25年の間、このケアマネジメントの方式というのが介護保険の中で確立してきたわけです。ここで、その形を大きく変えていくことになるのなら、しっかりとしたその根拠がないと、誰も納得しないのではないかと思います。
＜発言者＞
伊藤 悦郎 委員（健康保険組合連合会常務理事）
＜発言主旨＞
仕事の価値の認識や持続可能性の確保の観点から利用者負担を導入すべきとし、有料老人ホームについては早急な導入を求める。
＜発言内容＞
論点６のケアマネの関係については、検討の方向性に示していただいたように、サービスの利用者にケアマネジャーの仕事の価値を認識していただくこと、あるいはケアマネが十分に普及をしていること、そして、やはり介護保険制度全体の持続可能性を確保していく点等を勘案しますと、改めて利用者負担を導入していくべきだと思います。その中で、今回、有料老人ホームにおけるケアマネジメントの負担については、施設間での公平性の観点を踏まえると、利用者負担を早急に導入すべきではないかと考えています。
＜発言者＞
小林 広美 委員（一般社団法人日本介護支援専門員協会副会長）
＜発言主旨＞
利用者への影響や中立公正の維持の観点から現行給付の維持を求め、住宅型有料老人ホーム等への導入が一般の居宅介護支援へ波及することを危惧する。
＜発言内容＞
論点６につきまして、ケアマネジメントに利用負担導入につきましては、現行給付の維持を強く求めます。今までも利用者やケアマネジメントに与える影響ですとか、中立公正の維持等の幅広い観点から、極めて慎重に検討すべきとお願いしてまいりました。
住宅型有料ホームの利用者の案につきましては、今後、一般の居宅介護支援への波及がないか危惧しているところです。現状では、施設と居宅の立てつけが違うものであり、住宅型有料老人ホーム、高齢者住宅等の線引きがなかなか難しいのではないかと思います。在宅の利用者の居宅介護支援費につきましては、利用者負担がない現行の給付の維持を前提として、慎重に検討いただきたいと思います。
＜発言者＞
鳥潟 美夏子 委員（全国健康保険協会理事）
＜発言主旨＞
他サービスとの整合性や利用者の関心を高める観点から、低所得者への配慮をしつつ、一律に幅広く利用者負担を求めていくべきであると主張する。
＜発言内容＞
最後、論点６についてですが、介護保険制度においてケアマネジメントは当然あるべきものとして、その役割が関係者の中で確立されており、利用者や事業者の方に十分に普及したと考えます。
制度の持続可能性に加えて、ほかのサービスとの整合性や、利用者がケアマネのサービスに関心を高めるためにも、一律に幅広く利用者負担を求めていくべきと考えております。なお、その際に、低所得の方への一定の配慮は必要と考えます。
業務負担の在り方や有料老人ホームの対応について、特に考え方が示されております。給付管理等の事務に要する部分に、自己負担を求めないことは、制度導入当初、ケアマネジメントを10割給付とした趣旨から少し離れるものであり、また、有料老人ホームは同様のほかのサービス利用者との公平性の観点からも、少なくともこれらについては、自己負担を求めるようにしていくべきと考えます。
＜発言者＞
津下 一代 委員（女子栄養大学教授）
＜発言主旨＞
技術的支援の負担を当事者が引き受けることへの理解を促し、他制度との整合性や有料老人ホームの透明性確保の観点から、負担導入は適切であると述べる。
＜発言内容＞
２点目のケアマネジメントについては、この仕事の価値への理解、例えばその人に合った介護サービスがどういうものであり、生活をどのように支援していくかということを、身近に相談できることは非常に重要でありまして、それに対する技術的支援の負担ということを当事者にも引き受けていただくということについては、理解をしていただけるように努めていく必要があると思います。ほかの制度等の整合性からも、一部の負担をお願いするということも視野に入れていくべきタイミングかなと思います。
最後に、住宅型老人ホームについては、やはりその透明性の確保が必要ですし、集住しているということで、一般的な在宅とは違ったメリットもあれば、また、課題もあると認知しております。資料の論点６に記載されているような独立性、それから、透明性などがしっかり担保できるような仕組みを導入しつつ、ケアマネジメントについて負担を求めていくことは適切かなと感じました。
＜発言者＞
幸本 智彦 委員（日本商工会議所社会保障専門委員会委員）
＜発言主旨＞
低所得者への配慮を前提としつつ、原則として利用者負担を導入すべきであるとし、有料老人ホームに係る対応に異論はないと述べる。
＜発言内容＞
最後に、ケアマネジメントの利用者負担についても、低所得者への配慮を前提としつつも、他のサービスと同様に、原則として導入すべきであると考えます。特に、有料老人ホームに係る対応については異論がないところと思います。
＜発言者＞
山田 淳 子 委員（公益社団法人全国老人福祉施設協議会副会長）
＜発言主旨＞
住宅型有料老人ホームが施設としての位置づけも有することを踏まえ、その入居者に利用者負担を求めることに異論はないと述べる。
＜発言内容＞
また、住宅型有料老人ホームの入居者に係るケアマネジメントに、利用者負担を求めることについては、特に異論はございません。
＜発言者＞
井上 隆 委員（一般社団法人日本経済団体連合会専務理事）
＜発言主旨＞
10割給付は制度導入時の利用促進が目的であり、四半世紀が経過した現在は、原則として幅広く自己負担をお願いしていくべきであると主張する。
＜発言内容＞
次に、論点６、ケアマネに関する給付の在り方でございますが、このケアマネ費用の10割給付は制度導入時の利用促進の目的から行われたところが強いかと思います。この保険制度で10割給付というのは、ほかに例を見ないわけでございますし、また、制度導入から、もう既に四半世紀がたっているということで、これから、ますますこの利用者が増えていくという局面でございますので、原則的には、幅広く自己負担をお願いしていくということで検討していくべきだと思います。
仮に今回、住宅型の有料老人ホームのみを対象とするという場合でございましても、ここで打ち止めということではなくて、引き続き対象の在り方を検討していくべきと思います。
＜発言者＞
及川 ゆりこ 委員（公益社団法人日本介護福祉士会会長）
＜発言主旨＞
住宅型有料老人ホームと居宅サービス事業所との関係について、丁寧な整理の上で適正化を図ることが必要であると述べる。
＜発言内容＞
次に、論点６についてでございます。
ケアマネジメントに関する給付の在り方の有料老人ホームに関わる対応の関係でございます。
前回も発言いたしましたが、住宅型有料老人ホームについては、同一関連法人、連携関係にある事業所とそうでない事業所との関係については、訪問介護の通常の訪問介護と、集合住宅との関係に通じていると考えております。いずれにしても、丁寧な整理の上で、それぞれの適正化を図ることが必要だと考えます。
＜発言者＞
中島 栄 委員（全国町村会行政委員・茨城県美浦村長）
＜発言主旨＞
一部の有料老人ホームへの利用者負担導入に際し、ケアマネ事業者や市町村の事務負担に十分配慮した制度設計を求める。
＜発言内容＞
次に、論点６についてです。
27ページでは、一部の有料老人ホームの入居者に関わるケアマネジメントについて、利用者負担を求める方向性が示されております。
現時点では、具体的な事務内容は明らかになっていませんが、ケアマネ事業者や保険者である市町村が、適切に保険給付の事務を行うことができるような、それぞれに発生する事務負担へ十分に配慮した制度設計が必要になると思っておりますので、よろしくお願い申し上げます。
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